直肠癌手术不一定需要造口，是否造口需根据肿瘤位置、手术方式及患者个体情况决定。
对于肿瘤位置较低、需切除肛门括约肌的患者，通常需永久性造口以替代肛门功能。这类手术常见于肿瘤距肛缘5厘米以内的低位直肠癌，术后需通过腹壁造口排泄粪便。临时性造口多用于保护远端吻合口，降低术后感染风险，一般在术后3-6个月经评估后可回纳。保肛手术适用于肿瘤位置较高、能保留足够直肠残端与肛门括约肌功能的患者，此类情况无须造口。腹腔镜或机器人辅助手术可能降低造口概率，但最终取决于肿瘤浸润程度。高龄、合并糖尿病等基础疾病患者，因愈合能力较差，医生可能更倾向选择造口方案。
部分特殊病例即使肿瘤位置较低，若术前新辅助放化疗效果显著、肿瘤退缩明显，经肛门局部切除后也可能避免造口。早期直肠癌患者接受经肛门微创手术时通常无须造口。对于吻合口血供良好、术中无张力且术前排便功能评估正常的患者，临时造口也可能省略。少数医疗中心开展括约肌间切除等保肛技术，可使部分传统需造口的患者保留自然肛门。但需注意，拒绝必要造口可能增加吻合口瘘等严重并发症风险。
术后需保持造口周围皮肤清洁干燥，使用造口专用护理产品预防皮炎，初期应由专业护理人员指导更换造口袋。饮食上逐步过渡至低渣食物，避免产气及刺激性食物，每日饮水量保持在2000毫升以上。恢复期避免提重物及剧烈运动，定期复查评估肠道功能。未造口患者应进行肛门括约肌训练，改善排便控制能力。无论是否造口，均需按计划完成术后辅助治疗，并长期随访监测复发迹象。