瞳孔一个大一个小可能是生理性瞳孔不等，也可能与外伤、神经系统疾病、眼部疾病或药物作用有关。生理性瞳孔不等通常无需治疗，病理性瞳孔不等需针对病因处理。
1、生理性瞳孔不等
约两成健康人群存在先天性瞳孔大小差异，差异一般小于1毫米，光线变化时双侧瞳孔仍能同步收缩。这种情况与虹膜发育差异有关，不伴随视力改变或眼部不适，无须特殊处理，但需定期观察瞳孔变化。
2、外伤因素
眼部撞击可能导致虹膜括约肌损伤或支配瞳孔的神经受损，表现为创伤侧瞳孔扩大或缩小。可能伴随结膜充血、前房积血等症状。需通过裂隙灯检查排除眼球结构损伤，严重时需使用复方托吡卡胺滴眼液缓解睫状肌痉挛，或进行虹膜修复手术。
3、神经系统病变
动眼神经受压或脑干损伤可导致病理性瞳孔不等，如脑动脉瘤压迫表现为患侧瞳孔散大，霍纳综合征则出现患侧瞳孔缩小。常伴有眼睑下垂、眼球运动障碍等体征。需通过头颅CT或MRI确诊，治疗原发病可使用甲钴胺片营养神经，严重者需行血管介入治疗。
4、眼部炎症
虹膜睫状体炎可引起瞳孔粘连变形，表现为瞳孔不规则缩小。伴随眼痛、畏光、房水混浊等症状。急性期需使用双氯芬酸钠滴眼液抗炎，严重者联合醋酸泼尼松龙滴眼液，同时使用复方托吡卡胺滴眼液防止虹膜后粘连。
5、药物影响
散瞳药物如托吡卡胺滴眼液可致用药侧瞳孔扩大，缩瞳药如毛果芸香碱滴眼液则使瞳孔缩小。通常伴有调节麻痹或眼痛等药物反应。停药后多可恢复，必要时可用生理盐水冲洗结膜囊加速药物代谢。
发现瞳孔不等需观察是否伴随头痛、呕吐、视力下降等警示症状。避免自行使用眼药水，特别是含激素类制剂。建议记录瞳孔大小变化情况，测量时保持环境光线恒定。病理性瞳孔不等患者应避免剧烈运动，外出佩戴墨镜减少畏光刺激，定期复查视力、眼压及神经系统体征。若出现瞳孔不等进行性加重或伴随神经系统症状，需立即就诊排查颅内病变。