中风一体化中医诊疗方案_专家库

方药：天麻钩藤饮加减。天麻12g，钩藤12g（后下），石决明15g（先煎），黄芩9g，栀子9g，川牛膝12g，杜仲9g，桑寄生9g，夜交藤9g，茯神9g。头痛明显者加羚羊角粉3g（冲服），夏枯草12g以?熄风阳；也可应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。如伴烦躁失眠，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦等肝阴虚者加干地黄12g，麦冬12g，五味子12g，生龙骨20g，减栀子、黄芩。如偏瘫较重者可加木瓜12g，地龙12g，鸡血藤12g，桑枝12g等通经活络之品；如舌质暗红、脉涩等有血瘀证时减黄芩、栀子加丹参12g，桃仁9g，土元12g以活血化瘀；语言不利甚加菖蒲9g，郁金9g，远志9g开音利窍。

中成药：①养血清脑颗粒，每次1包，每日三次。

②选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液等静脉滴注，每日一次。

(2)风痰瘀阻

症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩、痰多而粘，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。
治法：熄风化痰、活血通络

方药：自拟熄风化痰通络汤。制半夏15克，天麻20g，钩藤（后下）30g，怀牛膝12g，白附子5g，白蒺藜15g，僵蚕20g，陈皮9g，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，胆星9g，生甘草6克。或真方白丸子加减。如年老体衰者，加炙黄芪15g益气扶正；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15克，浙贝12克，竹沥12g，天竺黄6克以?化痰热；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加红花12g，当归20g以活血通络。如头晕、头痛明显者，加菊花12g，夏枯草9g以清利头目。

中成药：①脑心通 4粒 3次/日

②可选择一种具有活血化瘀功效的中药注射剂：血栓通或血塞通注射液、银杏达莫注射液、疏血通注射液、丹红注射液等。

疗效评估：本证候在脑梗死急性期最常见，临床上我科根据此证候特点自拟了熄风化痰通络汤或牵正散加味，以此二方为主，临床进行加减，取得较满意的疗效。

（3）痰热腑实
症状：半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。
治法：化痰通腑。
方药：方选《验方》星蒌承气汤加减。胆南星9g，全瓜蒌30g，生大黄9g，芒硝（冲服）9g。如药后大便通畅，则腑气通，痰热减，病情有一定程度好转。本方使用硝黄剂量应视病情及体质而定，一般控制在9g-15g左右，以大便通泻、涤除痰热积滞为度，不可过量，以免伤正。腑气通后应改用清化痰热、活血通络药胆南星9g，全瓜蒌30g，丹参12g，鸡血藤15g，赤芍12g；如头晕重者，可加钩藤（后下）15g,菊花12g，以清利头目；如舌质红而烦躁不安，彻夜不眠者，属痰热内蕴而兼阴虚，可选加鲜生地12g，沙参12g，玄参12g，茯苓9g，夜交藤12g等滋阴安神之品，但不宜过多，否则有碍于涤除痰热。
中成药：①麻仁软胶囊 2粒 3次/日复方鲜竹沥 2支 2次/日

②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。

疗效评估：本证候临床比较常见，多见于脑梗死相对较重的患者，星蒌承气汤为国家“七五”攻关课题，临床验证疗效较好，我们根据临床症状变化进行加减，得到满意疗效。

（4）气虚血瘀：
症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色既白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细，细缓或细弦。
治法：益气活血。
方药：补阳还五汤加减。炙黄芪30g，当归12g，川芎12g，赤芍12g，桃仁9g,红花12g，地龙15g。如半身不遂较重者加桑枝15g,穿山甲9g，水蛭3g等药加强活血通络、祛瘀生新；言语不利甚者加菖蒲9g，远志12g化痰开窍；手足肿胀明显者加茯苓12g，泽泻12g，薏仁12g，防已12g等淡渗利湿；如大便溏甚者去桃仁加炒白术12g，山药12g以健脾。如见肢体痉挛，加木瓜12g,伸筋草15g以柔肝缓急；如舌有瘀点瘀斑，舌下脉络青紫加全蝎3g，水蛭3g，鸡血藤15g以破血通络。

中成药：①脑心通，每次4粒，每日三次。

②生脉注射液或参脉注射液20－60ml0.9％的生理盐水250ml或5％葡萄糖注射液中静脉滴注，每日一次。

疗效评估：本证候一般多见于脑梗死恢复期或后遗症期，但临床急性期也不鲜见，在急性期应用补阳还五汤加减治疗，临床效果较好，但在恢复期和后遗症期需配合针灸、理疗等康复手段。

（5）气虚痰阻

症状：半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色恍白，气短乏力，头晕，头重，?呆，胸脘满闷，舌质淡，苔薄腻或白腻，脉沉弦或濡弱而滑。

治法:益气化痰通络

方药;自拟益气化痰汤。人参12g，白术12g，法半夏10g，茯苓10g，干姜10g，陈皮9g，石菖蒲9g，胆星9g，生甘草6g。如舌质淡暗，边有瘀点瘀斑，挟有瘀象者，加川芎12，丹参12，红花12以活血化瘀。

疗效评估：本证候临床较常见，多见于脑梗死急性期，恢复期、后遗症期多兼有血瘀。临床以肥胖者、喜欢肥甘厚味者多见，也见于长期患有其它疾病，而后出现脑梗死者。在临床中我们发现此种证型的患者大多血脂较高，如果急性期病情加重，往往合并饮水呛咳，吞咽困难等球麻痹症状。有时恢复困难，需尽早配合针灸、理疗等康复手段。

（6）痰瘀阻络

症状：半身不遂或口舌歪斜，舌强语蹇或不语，偏身麻木，头重，?呆，心悸，胸闷，气短，恶心欲呕，舌质紫暗或红绛、有瘀点或瘀斑，苔白腻，脉沉弦或弦滑或涩。

治法:活血化瘀，化痰通络

方药：化死血汤或桂枝茯苓丸合二陈汤加减。当归15g，红花12g，丹参12g, 川芎12g，法半夏10g，陈皮9g ，香附10g，木香9g，石菖蒲9g，胆星9g，生姜9g，生甘草6g。如伴乏力，舌边有齿痕，脉象弱者，加炙黄芪15g-30g，白术12g益气，气足则血化，气足则痰化。如瘀象明显者，加水蛭3g，虻虫3g以破血逐瘀。如痰湿征象明显，加薤白12g，竹沥12g，枳实9g以走窍逐痰，通其经络。

疗效评估：气虚血瘀、气虚痰阻及本证候临床较常见，容易混淆，需认真分析、辨证，临床多见于脑梗死恢复期和后遗症期。临床多见血脂高、血粘度高的患者。临床恢复相对较慢，尤其有患肢痉挛时恢复困难，我科配合针灸、理疗等康复手段及活血化瘀，舒筋通络的中药药袋热敷，临床有一定的疗效。下一步我科将对其进行系统临床研究，以其形成系统的治疗方法。

2、中脏腑（有意识障碍）此型多较重，一般梗死面积较大或部位不好，如脑干、小脑等，多伴有脑水肿，可配合脱水、降颅压治疗。

（1）痰热内闭

症状：起病急骤，神识昏蒙，鼻鼾痰鸣，半身不遂，肢体强痉拘急，项强身热，气粗口臭，燥扰不宁，甚至手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌质红降。舌苔褐黄干腻，脉眩滑数。

治法：?热化痰，醒神开窍。

方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉（冲服）0。6g，石决明（先煎）30g，夏枯草12g，丹皮12g，天竺黄9g，石菖蒲9g，郁金12g，远志9g。如大便数日不行，可合用星蒌承气汤或大小承气汤以通腑泻热；痰多者加胆星9g，鲜竹沥20g，桑白皮30g?热化痰。

中成药：①复方鲜竹沥 2支 3次/日安宫牛黄丸 1粒 1次/日

②醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水或5％的葡萄糖注射液250－500ml中静脉滴注，每日一次。

疗效评估：本证候属中脏腑阳闭证，临床病情较重，临床多见于大面积脑梗死或脑干梗死，多伴有脑水肿，严重者有脑疝形成，需中西医结合治疗。

（2）痰蒙?窍

症状：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，痰声漉漉，面白唇暗，静卧不烦，二便自遗，周身湿冷，舌质质暗，苔白腻，脉沉滑缓。

治法：温阳化痰，醒神开窍。

方药：涤痰汤加减。制半夏9g，茯苓9g，陈皮9g，胆南星9g，石菖蒲9g，远志9g，丹参9g，竹茹6g，枳实9g。如痰声漉漉，舌苔厚腻者加苏子15g，全瓜蒌30g，桑百皮30g以化痰降逆。

中成药:醒脑静注射液20－40ml加入0.9％的生理盐水或5％的葡萄糖注射液250－500ml中静脉滴注，每日一次。

疗效评估：本证候属中脏腑阴闭证，多见于大面积脑栓塞患者，一般病情较重，需中西医结合治疗，一般预后不佳。

（3）元气败脱

症状：昏迷不醒，目合口张，呼吸短促或间歇止，肢体软瘫，手撒肢冷、周身冷湿，二便自遗，脉微欲绝或虚大无根，血压下降。

闭证中如见脱象，血压呈下降趋势，即应及时兼用救脱方药，否则危殆立至。

方药：参附汤。生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。

汗出不止：炙黄芪30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30克；冷汗肢厥：合用四逆汤回阳救逆。

中成药：参附注射液20-60ml加入生理盐水250ml中静滴，或参脉注射液60?100ml生理盐水250ml中静滴。

疗效评估：本证候属脑梗死急性期危重证候，随时可能出现心跳呼吸停止，难以救治，本证候出现后应立即采取积极有力的抢救措施，该方对升压固脱具有一定的治疗作用。

注：如脑梗死病情较重，有脑水肿或颅内压高征象者，应使用脱水剂降颅压，如有抽搐者给予镇静剂治疗，如有呕血或便血者给予止血治疗，可用中药云南白药。如高热不退者给予冰枕物理降温，中药予以紫雪散口服或鼻伺，每次1.5g－3g，每日2－3次。如呃逆不止给予针刺或穴位注射。总之，如病情急、重时要采取中西医结合治疗

二、针灸治疗：见中风病针灸治疗方案

三、康复治疗：见中风病康复治疗方案

四、西医治疗

参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》（试行）进行规范化治疗。

五、护理：参照我科中风病护理常规执行。

六、中医治疗难点分析

（一）现状分析

临床上治疗脑梗死西医主要采用溶栓（时间窗内），降纤，抗凝、清除自由基、应用脑保护剂等治疗，但因缺乏临床大样本、多中心的研究，临床疗效不确切，而中医治疗脑梗死方面体现了一定的优势，多从辨证或辨病与辨证相结合方面进行研究、治疗，对脑梗死的发病机制及危险因素的干预研究相对较少，还没有形成体系。尤其从中医药角度对脑卒中二级预防的研究临床更少。另外，多项临床研究显示采用单一中药方剂治疗脑梗死的不同阶段，难以达到理想效果。而采取中药联合针灸、康复等手段治疗，临床疗效可以得到明显提高。另外目前我科经多年临床治疗脑梗死总结出经验，大面积脑梗死合并吞咽障碍、痉挛性瘫痪治疗起来较困难，合并感觉性失语的患者治疗起来更困难。对中风后继发的中重度血管性痴呆疗效不满意。

（二）解决的方法和思路

1、进行多中心的脑梗死中医证侯要素客观化研究，形成统一的临床辨证分型，并对其证型选取有效的药物进行治疗。

2、开展脑梗死重症患者的监测与中医药早期进行干预的治疗方案的优化研究。

3、开展脑卒中二级预防方案的研究：根据中医辨证结果选取恰当的中药方剂进行干预治疗，预防或延缓脑梗死的再发。对脑梗死的危险因素，尤其是TIA必须极端重视，进行早期干预，延缓和预防脑梗死的发生，可以与社区等医院联合进行脑梗死危险因素及TIA的调查研究，早期干预。

4、血管性痴呆目前西医无较好的治疗手段，应该在早期或脑梗死发生前进行智能量表及P300筛选，如发现有轻度甚至中度血管性痴呆患者及早进行中药或中药配合高压氧等手段进行干预，以改善症状，防止病情进一步发展。

4、进行中医卒中单元模式的研究，寻找更加有效的中医治疗手降低脑梗死的病死率、致残率，提高脑梗死患者的生存质量。

5、对急性期脑梗死要尽早配合针灸、理疗等康复治疗，以减少致残率。

6、根据证型采取相应的中药方剂或自拟方进行治疗，并进行临床资料整理，以便开发出疗效较好的中药制剂，为专方治疗特定证候的研究奠定基础。

7、进一步开发临床治疗脑梗死疗效满意的中成药针剂，便于临床应用。

2、脑出血的中医诊疗规范

定义：脑出血是指原发性脑实质出血，以半身不遂、口眼歪斜、言语蹇涩或不语、或偏身麻木、或突然昏仆、不省人事等为主要表现的病症，属中医“中风”范畴。占全部脑卒中的10%-30%。

中风病是中医学的一个病名，是由于气血逆乱，阴阳失调产生风、火、痰、瘀等，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，以突然昏倒、不省人事、伴口眼歪斜、言语不利、半身不遂，或者没有昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一类疾病。

诊断

参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》（试行）进行诊断。

中风病的诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》诊断。

一、中医治疗

（一）中经络

1、风痰瘀阻证

症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，头晕目弦，痰多，舌质暗，苔薄白或白腻，脉弦滑。

治法：熄风化痰，活血通络

代表方：自拟熄风化痰通络汤。制半夏15克，天麻20克，钩藤（后下）30克，怀牛膝12克，白附子5克，白蒺藜15克，僵蚕20克，陈皮9克，全蝎5g，菖蒲12克，桃仁15克，胆星9克，生甘草6克。或真方白丸子加减。如年老体衰者，加炙黄芪15克；舌苔黄腻或痰多色黄者，加全瓜蒌15克，浙贝12克，竹沥12克，天竺黄6克；如舌质紫暗或有瘀斑、瘀点等瘀象明显者，加红花12克，当归20克；如头晕、头痛明显者，加菊花12克，夏枯草9克。

中成药：（1）可选一种具有活血减轻水肿的中药针剂：β-七叶皂甙钠15-20ml加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静点。每日一次。

疗效评估：该证候为脑出血急性期的常见证候，约占脑出血急性期的30%左右。该方在辩证论治综合治疗方案中使用频率较高，临床疗效肯定。临床应用多年，取得较满意的疗效，据

2、风阳上扰证

症状：头晕头痛，或伴耳鸣目眩，口眼歪斜，舌强语謇，甚则半身不遂，舌红苔黄，脉弦。

治法：平肝潜阳，活血通络。

代表方：天麻钩藤饮或柴胡加龙骨牡蛎汤加减。天麻12克，钩藤后下15克，石决明15克，栀子12克，怀牛膝12克，杜仲12克，桑寄生12克，黄芩9克，茯神12克，益母草15克，菊花9克。恶心、呕吐：加胆星6克、郁金12克。头痛较重：加羚羊角粉3克冲、夏枯草6克。痰热较重：胆星6克、竹沥12克，大贝母12克，天竺黄9克。

中成药：可选一种具有活血减轻水肿的中药针剂：β-七叶皂甙钠15-20ml,加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静滴。每日一次。

疗效评估：

该证候为脑出血急性期中最常见的证候，约占脑出血急性期的40%左右，该方在辩证论治综合治疗方案中使用频率最高，疗效确切，主要体现在明显改善患者的头晕头痛症状，有一定的降血压及降低颅内压的作用，同时对脑出血后的中枢高热的治疗也取得了良好的临床疗效。在一定程度上解决了西医对于脑出血患者头痛头晕、中枢高热等症状改善乏术、避免了西医单纯对症治疗所带来的药物副作用。

3、痰热腑实证

症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木，腹胀，便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。

治法：化痰通腑。

代表方：星蒌承气汤加减。全瓜蒌30克，胆星6克，生大黄后下9克，芒硝冲服9克。大黄、芒硝的用量应根据病人的体质而定，以大便通泻为度。若效不显，可改用大承气汤。心烦易怒：黄连6克，山栀9克

中成药：

麻仁软胶囊 2粒 3次/日复方鲜竹沥 2支 2次/日

醒脑静注射液20-40ml加入生理盐水或5%葡萄糖注射液250ml中静滴，每日一次。

疗效评估：该证候也是脑出血急性期的常见证候，星蒌承气汤在国家“七五”攻关课题中，经过临床验证，疗效确切。

4、阴虚风动证

症状：头晕耳鸣，口眼歪斜，舌强语謇，甚则半身不遂，舌质红，苔少，脉弦细数。

治法：滋阴潜阳，熄风通络

代表方：镇肝熄风汤加减。白芍15克、天冬15克、玄参20克、枸杞子12克、龙骨先煎15克、牡蛎先煎15克、龟板12克、代赭石先煎15克、怀牛膝12克、钩藤后下15克。痰热重：胆星6克、川贝12克；

阴虚阳亢，心中烦热：加栀子9克、黄芩9克。

疗效评估：该证候是脑出血急性期的较为常见证候，通过应用镇肝熄风汤，可在一定程度上改善头晕耳鸣症状，对于加快其他症状的改善有良好的促进作用,。

（二）、中脏腑

1、闭证

（1）阳闭：

症状：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，神志欠清，口噤不开，两手握固，大小便闭，气粗口臭，躁扰不宁，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或滑数。

基本方：羚羊角汤加减。羚羊角冲0.6克，生石决明先煎30克，夏枯草9克，丹皮12克，天竺黄12克，石菖蒲12克，郁金12克，远志9克；面赤、壮热、烦躁不安：生石膏先煎24克、寒水石15克；热痰上涌：猴枣散3克，一日三次；呕吐、呃逆加代赭石15克、竹茹12克。血压过高：牛膝12克、夏枯草6克、草决明12克；消化道出血：生大黄粉3克，一日2次，云南白药3克、三七粉6克，一日2次，鼻饲管注入。

中成药：（1）复方鲜竹沥 2支 3次/日安宫牛黄丸 1粒 1次/日

（2）醒脑静注射液20?40ml，加入生理盐水250ml中静滴，每日一次。

疗效评估：阳闭证见于脑出血急性期重症患者，醒脑静注射液对于控制病情进展、减轻脑水肿、改善患者的意识状态具有积极的作用。同时对于脑出血后的中枢性发热也有积极的退热作用，其疗效主要体现在可以减轻脑水肿、促进血肿的吸收、缩短病人的昏迷时间。

（2）阴闭：

症状：面色青灰，唇色黯，身无热，多痰涎，安静无躁动，舌淡苔白腻，脉弦滑。

基本方：涤痰汤加减。制半夏12克、茯苓15克、枳实15克、橘红9克、胆南星9克、石菖蒲12克、远志12克丹参12克、僵蚕9克。

面白、自汗、肢凉、脉微或细弦：附子9克、黄芪15克、川芎9克、苏木9克、当归12克、细辛后下3克、牛膝12克；痰声漉漉，舌苔厚腻者：苏子12克，瓜蒌15克。

中成药：苏合香丸，鼻饲，1丸，一日三次。醒脑静注射液20-40ml，加入生理盐水250ml中静滴，一日一次。

疗效评估：此证候在脑出血急性期的患者中为数较少，属重症患者。该方具有燥湿化痰、醒脑开窍的作用，临床上一旦出现此证型，宜及时应用，有望对病情的进一步加重起到积极的作用。但目前中药治疗此型患者疗效欠佳，预后不良。

2、脱证：

症状：昏迷不醒，目合口张，呼吸短促或间歇止；肢体软瘫，手撒肢冷、周身冷湿，二便自遗，脉微欲绝或虚大无根，血压下降。

闭证中如见脱象，血压呈下降趋势，即应及时兼用救脱方药，否则危殆立至。

基本方：参附汤。生晒参另煎兑服15克，附子先煎半小时9克。汗出不止：黄芪15克，煅龙牡各15克；冷汗肢厥：四逆汤。

中成药：参附注射液20-60ml加入生理盐水250ml中静滴，合参脉注射液60?80ml生理盐水250ml中静滴。每日一次。

疗效评估：该证候在急性脑出血患者中属危重证候，随时可能出现心跳呼吸停止，难以救治，本证候出现后应立即采取积极有力的抢救措施，该方对升压固脱具有一定的治疗作用。我们观察到通过采用以上治疗，能使病人血压提升、肢冷改善、呼吸渐趋平稳，提示有平稳升高血压的作用，且血压升高后，能维持较长的时间，巩固西医升压药物的作用，而且通过减少西药升压药物的剂量，在一定程度上避免了西医升压药物的诸多副作用，对于稳定病人的生命体征有一定的促进作用。

二、针灸：见“中风病针灸治疗方案”。

三、康复治疗：见“中风病康复治疗方案”。

四、西医治疗

参照2005年中国卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会制定的《中国脑血管病防治指南》（试行）进行规范化治疗。外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(III级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径>3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(II级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(III级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(II级推荐，B级证据)；用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(II级推荐，B级证据)；目前没有足够的证据表明，超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率，极早期开颅术可能使再出血的风险加大(II级推荐，B级证据)；对于72小时内的中-较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(II级推荐，B级证据)。

五、中医治疗难点分析及解决的思路

1、对于脑出血，多采用西医降压脱水及防止急性期并发症的发生，对于重症脑出血，出现意识障碍病人，大多会严重的并发症，如较严重的脑水肿、肺部感染、消化道出血、癫痫及脑出血进入恢复期后，患者认知功能障碍尚缺乏有效的治疗手段，血管性痴呆的发生难以避免。

针对以上治疗上的难点，我们在辩证用药治疗原发病的同时，也在这些环节积极有效的参入中药的辩证治疗，如在辩证用药的基础上加用活血利水、淡渗利湿之品促进脑水肿的改善，通过给于病人大黄粉口服，既可以泻热通腑、减轻颅内压，又可以预防和治疗应激性溃疡的发生，都取得了良好的临床效果。对于肺部感染，我们采用中西医结合的方法，同时加强护理，充分发挥专业护士的作用，定时翻身拍背，鼻饲时严格按操作规范执行，有效的预防了或在一定程度上减轻了其发生及严重程度。同时，对中风病人进行早期的认知功能评定，希望通过早期发现，并建立中医药的有效的干预方案，进一步评价其安全性和有效性，发挥用医药在控制中风患者认知障碍进展方面的作用，延缓血管性痴呆的发生或控制痴呆病症的恶化。我们仍将通过对患者治疗经验的进一步总结，制定出一套较完整的的规范通过整体调整而减轻和预防其发生、发展。

2、针对脑出血病人的偏瘫、患肢的痉挛、言语障碍、吞咽困难等治疗上的难点，我们通过中药口服、中药药袋热敷、针灸、康复训练相结合的方法予以综合治疗，取得了良好的效果，将进一步总结经验形成规范化的治疗方案，进一步提高疗效。

3、挖掘整理于脑卒中康复相关的中医药传统的治疗方法，正确运用现代康复理论与技术，结合中医药特色的康复技术与方法，进一步优化康复放案。

中风病的针灸诊疗规范

中风病是中医学的一个病名，是由于气血逆乱，阴阳失调产生风、火、痰、瘀等，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外，以突然昏倒、不省人事、伴口眼歪斜、言语不利、半身不遂，或者没有昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一类疾病，是对急性脑血管病的统称

中风病的诊断标准参照1996年国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《中风病诊断与疗效评定标准》诊断。

脑出血、脑梗死的诊断标准同脑出血、脑梗死的中医诊疗规范。

脑血管病急性期的针灸治疗以醒脑开窍针刺法和头针疗法为主，体针治疗根据Brunstrom分期选用不同的针刺方法。脑出血早期（24小时内）不予针刺治疗，以避免引起血压波动，加重病情。针灸治疗在常规治疗的基础上结合辩证取穴。中医辨证分型、症状、治法同脑出血、脑梗死的中医诊疗规范。疗效评估同脑出血、脑梗死的中医诊疗规范。

一、辩证取穴

（一）中经络（无意识障碍）

1、肝阳暴亢：风池、外关、太冲、太溪、合谷

2、风痰瘀阻：百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、丰隆

3、痰热腑实：百会、合谷、曲池、阳陵泉、行间、外水道、外归来、丰隆

4、气虚血瘀：心腧、膈腧、脾腧、气海、足三里、三阴交

5、气虚痰阻：心腧、丰隆、脾腧、气海、足三里、三阴交

6、痰瘀阻络：心腧、脾腧、丰隆、足三里、三阴交

7、阴虚风动：风池、外关、太冲、太溪、合谷

（二）中脏腑（有意识障碍）脱证不予针灸治疗

1、痰热内闭：“醒脑开窍”针刺法+十宣放血

2、痰蒙?窍：“醒脑开窍”针刺法+十宣放血

二、“醒脑开窍”针刺法

“醒脑开窍”针刺法在选穴上以阴经和督脉穴为主，并强调针刺手法量学规范，有别于传统的取穴和针刺方法。对于各种并发症，配用相应的穴位。具体方法如下：

（一）选穴
　　主穴：内关、人中、三阴交。
　　辅穴：极泉、委中、尺泽。
（二）、手法
　　内关：直刺0.5～1寸，采用捻转提插结合泻法，施手法1分钟。
　　人中：向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，至眼球湿润或流泪为度。
　　三阴交：沿胫骨内侧缘与皮肤呈45度角斜刺，进针1～1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度。
　　极泉：原穴沿经下移1寸，避开腋毛，直刺1～1.5寸，用提插泻法，以患侧上肢抽动3次为度。
　　委中：仰卧直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。
　　尺泽：屈肘成120度角，直刺1寸，用提插泻法，使患者前臂、手指抽动3次为度。
（三）、治疗时间
　　每日针2次，10天为1疗程，持续治疗3～5个疗程。

三、头针疗法

头针疗法，又称头皮针疗法、颅针疗法，是根据大脑皮层的功能定位的理论，在头皮划分出皮层功能相应的刺激区，在有关刺激区进行扭亏为持续、快速捻针以治疗疾病的一种方法。

（一）取穴方法

1.前后正中线：从眉心至枕外粗隆下缘的头部正中连线。

2.眉枕线：从眉毛上缘中点至枕外粗隆尖端的头部侧面水平连线。

此两条线为临床上头皮针穴位定位取穴的标准线。

（二）选穴原则

1.单侧肢体病，一般选用病肢对侧的刺激区。双侧肢体病，选用双侧刺激区。内脏或全身性疾病，选用双侧刺激区。

2.一般针对不同疾病在脑部的定位，选用该代表刺激区为主，还可根据兼证选用其他有关刺激区配合治疗。如下肢瘫痪，除选用双下肢运动区外，还可配足运感区；上肢瘫痪又肩关节疼痛时，可针上肢运动区配上肢感觉区等。

（三）操作方法

患者取坐位或卧位，选定刺激区后常消毒。

选用28～30号、长1.5～2寸的毫针，与头皮呈30°角，快速将针刺入头皮下，然后缓慢捻转进针，达到一定深度。运针时只捻转不提插，一般以拇指掌侧面和食指桡侧面夹持针柄，以食指掌指关节快速连续屈伸，使针身左右旋转，捻转速度每分钟应在200次左右。进针后持续捻转2～3分钟，留针5～10分钟，反复操作2～3次即可起针。偏瘫患者留针期间应配合肢体功能活动，能提高疗效。

进针后亦可在主要刺激区用电针仪通电，以代替手法运针，频率200～300次/分，刺激强度以患者能耐受为度。每天或隔天针1次，10次为一个疗程，休息1周，再作第二疗程治疗。

（四）禁忌症

有高热、急性炎症及心力衰竭等症时，慎用头针治疗。

（五）注意事项

1.治疗时需掌握适当的刺激量，注意防止晕针。

2.中风患者急性期，如因脑溢血引起有昏迷、发热、血压过高时，暂不宜用头针治疗。如系脑血栓形成引起偏瘫，宜及早采用头针及体针治疗。

3.头皮血管丰富，容易出血，起针时要认真检查每一针孔，有无出血和血肿。如有出血，则应用消毒干棉球压近针孔片刻，直到血止。

【按语】

头针疗法具有疏通经络、流行气血、促进血循、改善神经的传导功能和调节神经肌肉兴奋性的作用。该疗法对中枢神经系统疾病治疗效果尤为突出。而且头部一年四季均暴露在外，针刺又无任何危险性，故而既方便又安全。如患者需较长时间留针，可带针活动、工作和学习，均无不良反应。

四、中风的体针针刺方法

按Brunstrom分期选用不同的针刺方法。

（一）.BrunstromⅠ-Ⅱ级，软瘫期

取穴：

上肢：肩内陵、侠白、尺泽、孔最、间使、大陵、郄门、曲泽。

下肢：髀关、伏兔、梁丘、血海、足三里、阳陵泉、阴陵泉、上巨虚、丰隆、解溪、太冲、丘墟、足临泣。

（二）. BrunstromⅢ-Ⅳ级（痉挛期），选用平衡肌张力针法。

取穴采用阴阳经相配，重用拮抗肌上腧穴，上肢以伸肌侧腧穴，下肢以屈肌侧腧穴为主。

取穴：

上肢：肩廖、肩贞、肩禹、?会、小海、曲池、阳池、天宗、秉风、阳谷、阳溪、曲垣、臂?、三阳络、手五里、外关、八风、后溪、二间。

下肢：环跳、承扶、风市、足三里、血海、委中、阴陵泉、太冲、光明、承山、承筋、飞扬、昆仑、太冲。

（三）. BrunstromⅣ-Ⅵ级为后遗症期，此期多采用辨证取穴为主。旨在益气活血通络。

针刺取穴：百会、神庭、四神聪、曲池、外关、合谷、足三里、阴陵泉、气海、关元、三阴交。

五、失语及吞咽困难的针灸治疗选用项针治疗和舌针治疗

（一）项针治疗方法

1、取穴：风府、哑门、天柱、治呛1（风池穴直下1.5寸）、廉泉，外金津玉液（廉泉旁开0.5寸）、治呛2（翳风下3寸后5分）、人迎。

2、操作方法：病人取半仰卧位，或俯伏坐位，常规消毒，哑门穴，用28号1.5寸毫针向下刺0.5?1寸，天柱穴向内斜刺0.5?1寸。风池穴、治呛1穴向喉结方向刺入1.5寸，廉泉、外金津玉液穴向舌根方向斜刺1?1.5寸，治呛2穴用手拇指压住同侧颈总动脉，然后针沿指甲边刺入0.5?1寸，用捻转提插手法，平补平泻。10次为一个疗程。休息2天，继续下一个疗程。

（二）舌针治疗：

舌针前让患者用1/5000高锰酸钾液漱口，后让病人张大口腔，术者用左手垫纱布挟住舌尖向外、向上提拉，固定舌体，暴露舌下穴位。不能配合的患者，先按摩下关、颊车、地仓等穴，使患者口张大，用同样方法固定舌体。

1、取穴：舌下神根穴、左右佐泉穴、左右液旁穴、左右支脉穴。

2、针刺方法：选用26?28号、7.5---8寸毫针，选取舌下7处穴位透刺，向舌根方向深刺1.0?1.5寸深，快速提插约10次，不留针，

3、疗程：每日一次，10次为一疗程，休息1-2天，继续下一个疗程。

六、肩手综合症：常选患侧颈臂（EX15）、极泉（H1）、手三里（LI10）、阳溪（LI5）、合谷（LI4）、八邪（EX3）、血海（SP10）、健侧曲池（LI11）、丰隆（S40），针刺配合拔罐取之；或C3-C7患侧夹脊穴（慎防入椎孔），针感至手指以起祛瘀、活血通络之效。

七、其它并发症的治疗
(一)便秘：针外水道、外归来、丰隆。

（二）呼吸衰竭：针刺双侧气舍。
(三) 尿失禁、尿潴留：针中极、曲骨、关元，局部施灸、按摩或热敷。
(四) 共济失调：针风府、哑门、颈椎夹脊穴。
(五) 复视：针天柱、晴明、球后。
(六) 癫痫：针大陵、鸠尾、
(七) 血管性痴呆：针百会、四神聪、四白、太冲。
(八) 睡眠倒错：针上星、神门。

八、疗效分析

针灸是一种在临床中行之有效的传统中医治疗中风病方法，并随着现代针灸研究的进展及一些新的针灸方法的出现，针灸治疗中风病的疗效亦随着提高，如醒脑开窍针刺法及头针的出现对针灸治疗中风病的基础研究及临床分析均证明针灸是治疗中风病的一种有效手段。结合现代康复医学理论，针灸从以前治痿独取阳明，发展到现在按Brunstrom分期选用不同的针刺方法，从而明显提高了疗效，减少了并发症的发生，使得病人患肢的实用功能得到了很大的提升。我科在十余年的工作中运用针灸治疗中风病疗效确切。主要体现在：

1、针灸治疗失语

选用项针治疗和舌针治疗的同时要多对病人进行语言训练；多教病人识别各种物体；要多引导病人进行正确思维。针灸治疗失语的有效率达到91.45％.

2、针灸治疗偏瘫后肌力肌张力障碍

我科在中风早期运用针灸治疗的同时配合肢体功能位摆放、早期康复促进神经功能恢复，防止肌痉挛，出现痉挛后可配合神经阻滞疗法治疗，我科针灸治疗偏瘫后肌力肌张力障碍的有效率≥93.45%。

3、针灸治疗吞咽困难、构音障碍

我科主要运用项针、舌针治疗目前治疗有效率为96.66%

九、临床难点及治疗思路和方法

中风的针灸治疗难点主要是失语、偏瘫后肌力肌张力障碍、二便功能障碍、偏身感觉障碍。

失语的治疗思路和方法

中风失语可分运动性失语、命名性失语和感觉性失语三种类型。主要由于舌体瘫痪强直、记忆下降健忘或认知障碍思维不清导致。在选用项针治疗和舌针治疗的同时，运动性失语针灸可选用廉泉、哑门、天突、通里、合谷、金津玉液等穴通心脉、开舌窍，同时要多对病人进行语言训练；命名性失语针灸可选用百会、四神聪、印堂、心俞、脾俞、通里、内关、大钟、悬钟等穴养心神、促记忆，同时要多教病人识别各种物体；感觉性失语针灸可选用百会、四神聪、神庭、风池、脾俞、通里、内关、大众、悬钟等穴醒神志、理思维，同时要多引导病人进行正确思维。

偏瘫后肌力肌张力障碍治疗思路和方法

在上下肢的瘫痪中，病初基本上都是驰缓性瘫痪。随着病程的久延，部分患者可转化为痉挛性瘫痪。主要表现为肢体肌张力增强，上肢屈曲难伸，手指挛急不开，足踝强直，呈内（外）翻、足下垂状态。手指掌屈曲、挛急不开属“阳缓而阴急”所致，取穴重点应放在阳经经穴上，以振奋阳经经脉所谓牵拉作用，纠正局部肌肉、肌腱和有关韧带的拮抗失衡状态，恢复经脉的相对平平衡。故阳经经穴可酌情选用合谷、曲池、手三里、二间、三间、鱼际；阴经经穴可适当选用尺泽、内关、大陵；经外奇穴则选用位于阳面的八邪、腰痛点（精灵、威灵）。在上述选穴中，曲池和手三里、二间和三间、八邪和腰痛点均交替使用。针刺方法则宜用长针透刺法：合谷穴直刺深透直达后溪穴；曲池穴直刺深透直达少海穴；手三里直刺深透直达对侧皮下；二间或三间向食指末端沿皮透刺，直达商阳穴；鱼际向拇指末端沿皮透刺，直达少商穴；拔邪向腕关节透刺；腰痛点则行对刺法。在施行二间或三间透刺商阳、鱼际透刺少商的过程中，应提捏针刺所过部位的皮肤和表浅肌肉组织，使透针顺利并减轻疼痛。在留针过程中，接G-6805电针治疗仪，用断续波（或疏密波），使手指产生节律性的伸张动作。

足内翻也属“阳缓而阴急”所致，取穴重点应放在阳经经穴上，以振奋阳经经脉的牵拉作用，纠正局部肌肉、肌腱和有关韧带的拮抗失衡状态，恢复经脉的相对平衡。故阳经经穴可酌情选用丘墟、悬钟、光明、昆仑、申脉、丰隆、阳陵泉等；阴经经穴可适当选用太溪、照海、三阴交。在留针过程中，接G-6805电针治疗仪，用断续波（或疏密波），使足背向外、足趾向上（背屈）产生节律性的伸张动作。

足外翻属“阴缓而阳急”所致，取穴重点应放在阴经经穴上，以振奋阴经经脉的牵拉作用，纠正局部肌肉、肌腱和有关韧带的拮抗失衡状态，恢复经脉的相对平衡。故阴经经穴可酌情选用太溪、照海、商丘、三阴交、阴陵泉等；阳经经穴可适当选用悬钟、申脉、丰隆、阳陵泉。在留针过程中，接G-6805电针治疗仪，用断续波（或疏密波），使足背向内、足趾向下（跖屈）产生节律性的内收动作。

足下垂主要由于足阳明、足太阴、足少阳、足厥阴等经脉的弛缓而导致。故可酌情选用解溪、足三里、丰隆、太冲、三阴交、阳陵泉等。在留针过程中，接G-6805电针治疗仪，用断续波（或疏密波），使足背和足趾均向上（背屈）产生节律性的收缩动作。

口角歪斜的治疗思路和方法

口角歪斜属中络脉，常因正气虚弱，感受风寒所致。早期可先在面部进行推位复正，再取患侧颧透地仓，地仓透颊车，颊车透颧（谓之“面部三角刺”）以及风、合谷（对侧）等穴。或施行“合谷刺”法：先将一根针斜刺（或沿皮刺）入皮下肌层，再从同一进针点分别向左右呈一定夹角各刺入一针（即一穴三针），其状如同鸡足一般。具体可用颧分别透地仓、大迎、颊车，地仓分别透迎春、水沟、承浆，配穴为对侧远端的合谷和双侧的太冲穴。对极少数后期出现患侧面肌痉挛的“倒错现象”，则加刺后溪、申脉、照海、手三里、足三里、三阴交、阳陵泉等。每日1次。也可加服祛风通络之品：黄芪8g，防风3g，蜈蚣2条（研细末冲服），水煎服。

二便功能障碍的治疗思路和方法

对于二便功能障碍，重在调理任督二脉气机，激活和振奋肠道与膀胱的功能，提高肛门括约肌、膀胱括约肌对大小便的约束能力。取会阴、长强、中极、关元、词、秩边、三阴交、足三里、阳陵泉等穴。以电针低频率、疏密波刺激30分钟。

注、感觉障碍经多年临床治疗效果不显，目前无治疗思路。

中风病康复治疗方案

一、现代康复治疗技术

1、运动疗法、理疗、作业治疗、吞咽治疗、言语治疗、认知训练、支具治疗、心理治疗、康复护理。

2、神经肌肉促进技术：肌肉牵伸技术、肌力训练、生物反馈、平衡训练、步行训练。

二、传统康复治疗技术

1、针灸：醒脑开窍针法、分期体针针法、头针、项针、舌下针、穴位注射

2、推拿

第一阶段：早期康复

1、基本目的：早期康复的基本目的是以预防继发性（二次）损害为主，防止严重影响康复进程的合并症，如肿胀、肌肉缩短、关节活动度受限等，争取功能得到尽早的改善，预防并发症。为主动的功能训练做好准备。使患者独立完成各种床上的早期训练，达到坐位I级平衡

2、治疗人员：神经科医师，康复科医师，康复治疗师、针灸医师

3、功能评定：软瘫期：徒手肌力、B氏评定（FMA）、 ADL 、脑高级功能评定、吞咽功能、MMSE

4、治疗方法：

（1）FES+ 醒脑开窍针法

（2）脑循环治疗

（3）运动疗法：主要是以床旁治疗为主（正确姿位、被动活动、翻身，坐起，床上移动训练等）

（4）言语训练+舌下针

（5）吞咽训练+项针

（6）热塑低温板材支具预防痉挛治疗

第二阶段：恢复期康复

1、基本目的：打破上肢的屈曲、内收痉挛模式下肢的伸肌痉挛模式，完成各种随意控制的分离运动，提高平衡能力，促使坐位®站位的转换训练，达到坐位Ⅱ级或Ⅲ级平衡，站位Ⅰ级平衡。

2、治疗人员：康复科医师，康复治疗师、针灸医师

3、功能评定：痉挛期： Ashworth、ADL 、 B氏（FMA）、脑高级、吞咽、MMSE

4、治疗方法：

（1）FES+ 分期体针+头针

（2）脑循环治疗

（3）运动疗法：运动再学习训练、肌力练习、活动中抗痉挛、作业治疗、步态、步行训练、偏瘫体操、日常生活能力、认知功能训练等

（4）生物反馈治疗。

（5）平衡评定及治疗。

（6）减重训练。

（7）言语训练+舌下针

（8）吞咽训练+项针

（9）神经阻滞治疗。

第三阶段后遗症期治疗

1、基本目的：在于如何更加自如的使用患侧，如何更好的在日常生活中应用通过训练掌握的技能，提高各种ADL能力，在保证运动质量基础上提高速度，最大限度提高生活质量。

2、治疗人员：康复治疗师、针灸、推拿医师

3、功能评定：恢复期：徒手肌力、等速肌力、 B氏评定（FMA）、ADL、脑高级功能评定、吞咽功能、MMSE

4、治疗方法：

（1）针灸+穴位注射+推拿治疗

（2）脑循环治疗

（3）运动疗法：肌力练习、耐力训练、作业治疗、步态、实用步行训练、偏瘫体操、日常生活能力、认知功能训练、家庭康复指导等

（4）生物反馈治疗。

（5）减重训练。

（6）言语训练

（7）吞咽训练

（8）神经阻滞治疗。

（9）辅助支具使用训练

三、常见康复问题的处理

1、瘫痪的康复治疗：

（1）神经肌肉促进技术（感觉刺激、牵伸、挤压等）

（2）肌电反馈促发电刺激治疗（神经功能重建仪）

（3）肌力训练

（4）体重支撑平板训练

（5）想象治疗

（6）电针刺激

（7）支具治疗

2、肌痉挛状态的治疗：

（1）牵伸技术、被动活动、神经肌肉促进、去除诱因-

（2）夹板支具、理疗（电刺激、振动、反馈）

（3）口服药（肌松剂）

（4）　神经阻滞（肉毒杆菌毒素）　　　

3、吞咽障碍的康复治疗：

（1）冰刺激咽部

（2）吞咽电刺激

（3）口舌部肌群力量、协调训练

（4）辅助呼吸训练

（5）肉毒素注射缓解痉挛

（6）进食量、体位、速度训练

（7）针灸与按摩

4、疼痛的康复治疗措施：

（1）理疗（TENS、激光、红外线、超声、磁疗、冰疗等）

（2）反馈放松疗法

（3）牵伸治疗（牵引与松动）

（4）制动与保护（支具和护具的应用）

（5）封闭治疗

（6）针灸与按摩

5、意识障碍?促醒治疗

（1）高压氧治疗

（2）皮肤感觉促进技术

（3）本体感觉刺激技术（坐位、直立床等）

（4）特殊感觉刺激（声音、视觉输入）

（5）功能电刺激治疗

（6）针灸治疗

四、康复主攻方向：

1、针灸与神经阻滞结合对肌痉挛的临床治疗观察。

2、项针与吞咽训练、吞咽电刺激相结合对吞咽障碍的临床治疗观察。

3、舌下针与现代语言训练相结合对中风失语的临床治疗观察。

五、疗效分析、临床难点及治疗思路和方法见中风的针灸诊疗规范。

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