病房刚刚收了一个70岁女性患者，3周前被藏獒咬伤右足和踝部，因伤势较重卧床两周，下地行走感觉左下肢疼痛，这才发现左下肢肿胀，明显比右侧受伤的腿要粗许多，于是患者辗转来到我院，查下肢血管超声证实为左下肢股静脉、髂静脉及下腔静脉血栓形成，CT肺动脉造影显示为肺动脉栓塞，但患者没有明显呼吸困难等肺栓塞的症状。巧合的是，邻床住院的另外一位老年女性，此次由外地慕名来我院拔除感染的起搏器残留导线，术后3天感觉左侧肩周肿胀、疼痛，住院医生考虑到可能存在出血，我查过后感觉像是上肢静脉血栓形成，结果超声证实为左侧颈内静脉和锁骨下静脉血栓形成，CT肺动脉造影尚未发现肺动脉栓塞。
前一位女性患者下肢深静脉血栓形成，合并肺栓塞，这种情况称为静脉血栓栓塞；另一位上肢血栓，未发生肺栓塞。肺栓塞是深静脉（包括下肢和上肢）里面形成的血凝块（血栓）顺血流漂到肺动脉，在肺动脉某处停顿下来，阻塞肺动脉的结果。严重肺栓塞如果诊断和治疗不及时，死亡率高达30％。肺栓塞在西方国家，是排在心脑血管疾病、恶性肿瘤之后第三位的致死原因。
静脉血栓栓塞发生的多，而实际发现的很少。下肢深静脉血栓形成70-80％没有明显的临床症状，即便有症状也常常被忽略了。肺栓塞也是无症状的可能远远多于有症状的，像第一位患者如果不查CT，就不可能得到诊断。
肺栓塞常见的临床表现是呼吸困难、胸痛，心率快、呼吸快，活动耐力下降，虚脱或者晕倒，少数病人咯血，严重出现低血压或者休克，甚至发生猝死。临床常规检查，如心电图、超声心动图、X线胸片等往往缺乏特异性的表现，CT肺动脉造影虽然可以确诊肺栓塞，但如果临床没有考虑到肺栓塞，你就不会去做这项检查，诊断也就无从谈起。另外一项重要指标就是D-二聚体，如果不升高可以有效地排除静脉血栓栓塞。
肺栓塞一旦发生，后果可能非常严重，有百分之十几的死亡是在肺栓塞发生后的1个小时以内。北大医院熊卓为事件就是因为术后突发肺栓塞抢救无效的发生死亡的，类似案例以往层出不穷，尤其外科手术相关的死亡，往往不是因为手术没做好或者心脏出了什么问题，往往都是死于不可挽救的肺栓塞。好在随着现代医学的发展，整个医务界对于静脉血栓栓塞的认识水平不断提高，同时抗血栓药物的研制也取得了非常大的进展。
既然肺栓塞一旦发生就可能没有挽救的机会，那么预防就尤为重要。预防肺栓塞应该先从预防下肢深静脉血栓形成入手。那么，怎样预防静脉血栓栓塞呢？
先从静脉血栓栓塞的危险因素谈起。有三种情况可以导致静脉血栓栓塞，这就是血管或者组织的损伤、血液流速减慢和血液容易发生凝固，各种危险因素都是通过上述三种机制导致静脉血栓栓塞的。危险因素可以分为三大类，一类是严重可逆的或者可以治愈的危险因素，如严重的创伤，外科大手术（如髋关节或者膝关节置换等）；第二类是不太严重，但也不太容易消除的危险因素，如内科严重疾病（包括心衰、严重感染等），因瘫痪长期卧床，恶性肿瘤患者，慢性炎症性肠病等；第三类是特发性的，也就是常规临床检查往往找不到病因或者诱发因素，这类患者往往比较年轻，没有任何诱发因素就发生静脉血栓栓塞，这种情况我们称为易栓症，往往是血液成分变化导致血液高凝的结果。
静脉血栓栓塞的发生机会与危险因素的有无、多少、暴露的时间和强度有关，医生常常根据患者的危险程度，医学专业叫危险分层来制定相应的预防策略，以便预防静脉血栓栓塞的发生。预防的措施包括药物和非药物两类。预防常用的药物有低剂量普通肝素、低分子肝素、戊糖、口服的IIa或者Xa因子抑制剂等。非药物预防措施也非常重要，一般措施包括适当多喝水，穿宽松衣裤，多活动肢体，尤其在各种外伤和手术之后。术后早期床上主动和被动活动，早离床活动，早出院。长途旅行超过6小时有发生静脉血栓栓塞的风险，应该定期活动肢体，定期站立和走动，高危患者或者已经发生过静脉血栓栓塞的患者，应穿着医用弹力袜，或者到医院按照医嘱皮下注射预防剂量的低分子肝素。器械预防措施除了弹力袜以外，还有一种间歇充气压力装置，主要在医院使用。器械预防措施单独使用往往用于中、低危患者或者抗凝有禁忌的患者，高危尤其极高危患者可以采取药物加器械的办法预防。我们医院的一个护士长去看老主任，老主任准备做一个关节的手术，护士长没有拿吃的，也没拿喝的，更没有拿现金，护士长把准备好的弹力袜放到了老主任的床头柜上，并嘱咐多喝水，多活动等等，看这关怀是不是更贴心啊、更实用呢。
要注意发现和有效治疗深静脉血栓形成，像开头我们提到的两个患者，由于及时发现和确定诊断，两个患者现在情况都已经稳定，正在使用低分子肝素加上华法令抗凝治疗当中，目的是防止发生致死性的肺栓塞。患者出院以后还要根据情况继续口服华法林，定期监测血凝指标，也就是国际标准化比值（INR），根据检测结果调整华法林用药的剂量，目的是防止静脉血栓栓塞的再发或者复发。
肺栓塞是不是就不能或者不容易诊断了呢，其实也不是。只要提高警惕，只要有这方面的意识，还是比较容易诊断的，关键是要想得到，想不到就诊断不了。以我前面提到的三类危险因素为例，严重可逆的危险因素：大手术后第一次下地突然晕倒或者上不来气，十有八九是肺栓塞；别看我们很少注意，髋关节或者膝关节置换术后发生下肢静脉血栓的比例高达50％；这类病人虽然血栓形成发生率高，但一旦痊愈，危险因素等于解除了，复发的风险反而不大，一般口服华法林3-6个月就够了。不太严重也不容易消除的危险因素：如慢性病长期卧床患者，突然出现不好解释的呼吸困难或者低血压，临床检查又不像心衰等问题，就应该想到可能发生了肺栓塞；这类患者虽然血栓栓塞发生率没有那么高，但危险因素很难完全消除，往往持续存在，口服华法林的时间需要6-12个月。特发性患者：由于血液始终处于高凝状态，即便没有什么特别的诱因就可以发生静脉血栓栓塞，这些患者复发的风险也最高了；一旦发生静脉血栓栓塞，口服华法林的时间至少是1年，如果停药后短期内又复发甚至服药过程还发生静脉血栓栓塞，那就需要长期甚至终生使用华法林抗凝了。
各位病友和家属，各位朋友，静脉血栓栓塞发生率高，发现率低，一旦发生往往不可挽救，我们要增强防范的意识，采取有效的预防措施，以防不测发生。其实也简单，你的年龄越大、病越多和越重、越是卧床不动，或者手术越大、持续时间越长，发生静脉血栓栓塞的风险就越大。
各位医生同行，静脉血栓栓塞的预防、诊断和治疗已经写入各个相关临床指南或者共识中了，如果不根据患者危险分层情况事先采取预防静脉血栓栓塞的措施，那就是违反了医疗常规，有悖于伦理的了；如果在高危或者极高危病人因为没有采取预防措施，患者因静脉血栓栓塞导致死亡，那么我们面对的必然是法律问题，必然要为失去的生命付出相应的代价。