附一例报告:张某,男性,43岁,因慢性乙肝复发而住临省某医院治疗。入该院时ALT550u/L,总胆红素55ummol/L,HBVM示乙肝大三阳,HBVDNA7.8*106copy/ml。经保肝降酶治疗数日,患者ALT降至450u/L后,咨询住院医生是否可外出散步,医生回复完全可以。之后患者每天室外活动,有时会去医院小山坡攀爬。2周后,查总胆红素骤升至530ummol/L,结合胆红素384ummol/L,ALT降至60u/L,PTA<20%,家属要求转入我院治疗。入院查体神萎,全身皮肤粘膜黄染明显,HBVM示乙肝大三阳,e抗原滴度576s/co,HBVDNA8.8*105copy/ml,总胆红素580ummol/L,结合胆红素402ummol/L,ALT72u/L,AST102u/L,PTA<20%,诊断为慢性乙型肝炎、肝衰竭,即予拉米夫定、威佳、凯时、美能等积极治疗,并嘱咐其绝对卧床休息,大小便在床,治程中据病情变化不断调整治疗方案,病情不断改善,查HBVM示e抗原转阴,HBVDNA<1000copy/ml,ALT复常,AST68u/L,总胆红素38ummol/L,住院35天治愈出院。
讨论:抗病毒治疗是慢乙肝治疗的关键,同样,对慢性肝衰竭病人抗病毒治疗更为重要。在给予抗病毒治疗时,治疗指征的把控十分关键,对于像该患者这样的肝衰竭病人本身免疫清除功能很强(表现为ALT较高)、HBVDNA水平适中,使用拉米夫定后疗效显著,不但使HBVDNA降至不可测水平,而且e抗原快速转阴,肝功能基本正常。
对于肝衰竭患者,肝细胞大量坏死,肝组织血供很重要。有资料显示,立位较卧位肝组织血供减少40%,室内散步时较立位肝组织血供减少85%。患者慢乙肝发病后ALT较高,且有黄疸,当适当休息,但此时患者外出活动频率甚高,且时常做爬坡类较剧烈活动,使肝组织血供大大减少,进而肝细胞大量坏死,以致发生肝衰竭。转入我院后,强调卧床休息,这对于保持肝组织血供充足,促进肝细胞再生,为后续药物治疗打下重要基础。该患者在接受我院治疗期间,积极配合,住院过程中每天卧床,大小便在床,这也是保证我们治疗成功的关键点!v