肝肺综合征(HPS)是慢性肝病的常见严重并发症之一,在无心肺疾患的肝硬化患者中其发生率约占1/3,HPS的基本病理生理变化是肺血管扩张和动脉氧和作用异常,所致低氧血症其原因可能与多种血管活性物质有关,临床主要表现为呼吸困难及紫绀,治疗方法包括给氧栓塞治疗及肝移植等。本病预后不良。
一、概述
在肝病的并发症中,肺脏受累现象近年来日益受到重视,伴发于肝病并影响肺血管床的肺脏疾患有3种:即肝肺综合征(HPS)、肺高血压及成人呼吸窘迫综合征(ARDS),它们的共同特点是动脉血供氧不足。其中HPS发生率高,低氧血症呈慢性发展,远期预后不良,1977年Kenned和Rnudson首先提出HPS的概念并逐渐得到广泛认可和重视。HPS实质上是肝病时发生肺血管扩张和动脉氧合作用异常,可引起低氧血症。一般将中至重度的低氧血症(PaCO2<10KPa)列入HPS,引起低氧血症的原因或表现主要有:肺内动静脉分流、通气/血流比例失调,转移因子减少,胸水、膈肌上抬、肺底部不张、原发性肺高血压、门—肺静脉分流及X光胸片斑片状结节状阴影,临床上主要表现为呼吸困难和紫绀,在除外心肺疾患的肝硬化患者中,HPS发生率约占1/3。国内报告发生率为45%。
二、发病机理
毛细血管扩张:据推测HPS时肺毛细血管扩张原因可能与多种血管活性物质有关,肝硬化时门静脉压升高所致门体循环分流和肝内细胞代谢功能低下,使未经灭活的血管扩张因子进入循环,可以形成肝掌或蜘蛛痣同样的机理形成肺内血管扩张。前列环素(PGI2)、心房和钠因子和血小板活化因子(PAE)都是潜在的肺血管扩张剂,可抑制缺氧肺血管的收缩。
脉血氧饱和度降低
1、氧和血红蛋白的饱和度降低,其原因认为与2,3二磷酸甘油酯在红细胞内的浓度增加有关,使血红蛋白和氧的亲和力降低,从而发生氧的解离曲线右移。
2、肺内动静脉和门—肺静脉分流,是HPS的基本病理改变。
3、肺泡和毛细血管氧的弥散受限及通气/血流比例失调,肝硬化时肺毛细血管和前毛细血管显著扩张使得毛细血管中心部分血液与肺泡的距离增大而致氧弥散不充分,从而使通气/血流比例下降,此外肝硬化时心输出量增加可使得红细胞通过毛细血管网的时间过短,加重弥散障碍。
三、病理改变
HPS的基本病理改变是肺血管扩张,它可以是弥漫的或孤立的动静脉交通支,而以前者最常见也更具意义。不少报告在肝硬化或严重肝衰竭患者尸体发现肺循环紊乱,以前者更为显著,表现为混合的静脉血直接通过肺动—静脉吻合支而进入肺静脉。常见结构变化是近气体交换区域的毛细血管水平血管床(50-80um)广泛扩张,在远离交换单位处也可见大动脉吻合支,其中半数病例可发现胸膜及胸膜下蜘蛛痣。
四、临床表现
HPS主要的临床表现为运动性呼吸困难。有16—20%的患者因之就诊,患者可有紫绀,杵状指(趾)、全身高动力性循环改变。但可无临床肝病的变化。80—90%的HPS患者发生直立性脱氧和平卧呼吸。前者系由仰卧改为站立时PaO2降低>10%;后者系由仰卧改为站立时发生气短症状。这是由于重力影响及肺基底部血管扩张使血流增加所致。任何活动均可加重缺氧,临床检查常无显著异常,胸片除下肺野间质的阴影增加外,可无其他异常发现。
约80%的肝病合并HPS患者就诊原因是肝病表现而无肺部症状的主诉,Krowka等报告了57例HPS患者指出:肝病的临床表现很少与HPS存在有关,与肝脏疾病严重程度相关的一些指标如血清总胆红素、白蛋白、凝血酶原时间或酶学肝功能与PaO2的程度无明显相关性,一个研究提示静脉曲张的严重程度与HPS有关,但最紧密相关的是杵状指、蜘蛛痣和门静脉高血压表现。