难治性癫痫通常指经规范药物治疗仍无法有效控制的癫痫发作，可能与基因突变、脑结构异常、药物代谢差异、耐药机制及共患病等因素有关。
基因突变是难治性癫痫的重要生物学基础。部分患者携带SCN1A、KCNQ2等癫痫相关基因变异，导致离子通道功能障碍，神经元异常放电难以被常规药物抑制。这类患者可能对钠通道阻滞剂等一线抗癫痫药物反应差，需通过基因检测明确突变类型后选择靶向治疗。脑结构异常如海马硬化、皮质发育不良等可形成异常放电病灶，药物难以穿透病灶区域发挥作用。此类患者需结合影像学评估，部分病例可通过手术切除致痫灶获得改善。
药物代谢差异影响疗效稳定性。CYP2C9、CYP2C19等药物代谢酶基因多态性可导致丙戊酸钠、苯妥英钠等药物血药浓度波动，需通过治疗药物监测调整剂量。耐药机制涉及P-糖蛋白过度表达，该转运蛋白可将抗癫痫药物泵出神经元细胞，降低细胞内药物浓度。添加P-糖蛋白抑制剂或换用左乙拉西坦等非P-糖蛋白底物药物可能有效。共患病如自闭症谱系障碍、精神障碍等可能干扰药物依从性，需多学科协作管理。
患者应保持规律作息，避免闪光刺激、睡眠剥夺等诱因，在医生指导下调整用药方案。生酮饮食可能对部分儿童难治性癫痫有效，需营养师监督实施。建议定期进行脑电图和血药浓度监测，必要时评估手术或神经调控治疗适应症。
