美国心脏病学会/美国心脏病协会关于心电图及动态心电图的临床能力评估 美国心脏病学会/美国心脏病协会/美国内科医师学会-美国内科学会工作组的临床能力报告(ACC/AHA委员会有关心电图和动态心电图的临床能力评估) 被HOLTER和无创心电学国际协会认可 委员会成员(略) 工作组成员(略) 内容列表(略) Ⅰ.绪言 内科医生的临床工作权限许可是医疗机构维护卫生质量的基本机制。卫生组织授权联合委员会要求连续的临床工作人员权限许可,以申请者的评估为基础而非医学工作细则中的专业标准。内科医生自身也负责确认构成专业能力的标准及相应地评估其同事的工作。但是，对内科医生的知识与能力的评估过程通常受限于评估者自身的知识及汲取正确信息的能力，由于需要权限许可的高度专业操作的不断涌现，这些问题变得更加复杂了。 ACC/AHA/AIP/ASIM关于临床能力的工作组成立于1998年，致力于形成建议,这些建议为实现和维持特定心血管设备、操作或技术的充分应用提供必要的认识性的和技术性的技能。这些文件是以证据为基础的，如果没有证据，则专家的意见用于形成建议。这些文件不包含特定设备的适应证或禁忌证。建议用于帮助那些判断心血管卫生关怀提供者能力的人，这些提供者包括初次执业者和(或)已执业者及经历定期专业性检验审查的执业者。能力评估是复杂和多方面的，所以单一建议并不是完备的或适合于判定所有能力。 ACC/AHA/AIP-ASIM工作组尽其努力避免任何现存的或潜在利益冲突，这些利益冲突可能由外部关系或ACC/AHA写作委员会成员的个人利益引起，尤其是所有写作委员会成员被要求提供各种与现实或潜在利益冲突的关系的公开评价。这些变化被写作委员会评估并且变化出现后会被刷新。 William L .Winters. Jr., MD ,MACC Chair, ACC/AHA /ACP-ASIM Task Force on Clinical Competdnce Ⅱ.引言 A.委员会的组织和证据回顾 本文件是1995年ACP/ACC/AHA心电学临床能力评估的修订版。写作委员会由2名ACC及2名AHA心电学知名专家组成，既代表学术部门也代表私人执业部门。文件由2名ACC提名的评估官员，3名AHA、ACC临床心电生理委员会、临床心脏病学委员会心电学和心律失常分会提名的评估官员，和写作委员会提名的16位具备资格的评审人员评估。2001年8月3日，由ACC评议委员会和AHA科学顾问及协作委员会批准出版。本文件是目前通行的，除非工作组修订或从分发中撤回。另外国际Holter 和无创心电学协会官方委员会也正式认可本文件。 B.临床能力评估的目的 该能力评估是ACC和AHA发展的一系列评估之一，用以评估内科医生在特定操作基础方面的能力。心电图和动态心电图的充分阅读与解释所需的最基本的教育、培训、经历及必要的有认识力的技术被具体说明。这些最基本的培训和经历的能力建议是在宽泛意上说的，这一点很重要。而对施行于患者的在少见诊断或标准操作的罕见变异的专业性检验，还要求另外的经历或培训。所以即使有较好能力的执业者偶而也会咨询有专业兴趣、经历或能力的同事并获得帮助。在特定环境下，例如急诊或没有正规培训的内科医师的情况下，其他医师虽然未掌握标准，也可以对心电图作初步解释。在这些情况下，正规培训的内科医生应该提供后备支持。本文件适用于内科和(或)解释成人心电图的成人心脏病学的专业人员培训。儿童心图解释要求专业能力评估，在本指南中不再赘述。 C.背景 1902年Einthoven 指出，心电图是起源于心脏某一电区域的电流差异在体表记录到的图形显示。心电图是唯一能提供有关心脏电活动记录信息的技术，而其它方法不易获得。事实上静息12导心电图记录一直是最常用的诊断心脏病的实验室操作。这种操作安全、简单、可重复。心电图记录可进行连续研究，而且相对成本最小。心电图记录便携设备的发展引发动态心电图的发展，并将这项技术扩展应用于诊断短暂的心律失常，并为症状发生的当时提供极重要的心电信息。动态心电图可通过连续记录(Holter 监测或间歇记录，如已知的事件记录仪或环形记录仪)获得并用于偶发症状的患者，对于这些患者获得心电的临床相关信息很必要。 解释动态心电图和体表心电图所需的最基本的教育、培训、经历和必要技术的适应症、禁忌症及建议来源于ACC/AHA的动态心电图指南。ACC的成人心血管内科培训：心脏病学培训专题讨论会的指南，和以前的ACP/ACC工作组有关心电图、动态心电图临床能力评估，以及ACC/AHA写作委员会修订1995年心电图能力评估的意见。 Ⅲ.12导心电图 A. 概述与操作适应证 12导心电图有许多潜在的临床应用价值。心电图可以反应原发或继发的心肌过程改变，(例如冠状动脉疾病、高血病心肌病或渗透性紊乱)，代谢的和电解质异常，以及药物或设备的治疗作用或毒副作用。心电图是非创伤诊断心律失常和传导异常的金标准，有时心电图也是心脏病存在的唯一标志。 和其它实验室检查一样，适当和准确地使用心电图要求理解其特异性和敏感性及可靠解释心电记录。因为心电图由大量波形组成，每一种波形都有其各自的敏感性和特异性，不同病理的和病理生理因素的变化对其产生不同影响，所以心电图比其它实验室检查略显复杂。 在心律失常和传导异常的诊断方面，心电图的敏感性和特异性远高于其在结构和/或代谢异常的诊断。近来，诊断的形成是由把心电图记录与各种临床的、病理的、和实验室评估相联系的大量研究推理而来，这样就有其局限性。由于结构和病理生理异常远比已知的心电图形态多，就会引起重叠并减少心电图诊断多种心脏疾病的特异性。例如，ST段和T波改变是最常见的和最敏感的心电图异常，但其特异性就最差。强大的个人计算机技术的发展促进非常复杂的信号处理推理发展，并将心电图记录介导至另一维空间。近来，RR间期分析，QRS和T波形态学，包括晚电位，QT间期及T波电交替作为结构性心脏病的预后标志正在被评估。另外，埋置设备的电话传输监测已成为病人评估和随访的标准技术。这些新技术的培训尚未标准化，本文件中的12导联心电图部分及动态心电图部分均不涉及此类新技术。 B. 解释12导心电图能力所需的最基本知识 在许多专业，包括心脏病学、内科学、家庭医生及急诊医学，心电图由医生解释。各类专家的解释技能均不相同。临床评估协会是美国内科医学委员会的基础，提供临床技能的批准考核。任何专业的内科医生，其心电图的解释要促成临床决策，必须具备做出准确心电图诊断的丰富的知识基础。 足够的知识基础应包括定义、识别和理解某一心电图学异常的基本病理学的能力，这些异常的分类列表见表1。本列表是对心电图自我评估计划Ⅲ和美国内科医学委员会心电图考核的诊断列表做少许修改形成的。心电图自我评估计划Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ由ACC制定，为内科医生提供一个与非内科医生比较其心电图解释精通程度的方法并提高他们自身的能力。这些计划也用于帮助内科医生准备心电图考核。ECGSAPⅢ近来已通用。一个有能力的心电图阅读者应在心电图基础上能够认识到潜在的临床诊断。在表1、2中，临床综合征列在临床疾病之下。尽管这些临床综合征并不总能产生一个诊断性心电图形态但心电图解释者应该认识这些特征性的形态。 心电图阅读者应该明白，比较当前自动记录与以前记录对做出正确诊断的重要性，所有异常记录均应与以前的记录作比较。一些诊断的准确性可通过回顾以前记录而得到很大提高，表3中有一些例子。 C. 心电图的记录与解释 准确的心电图解释有赖于追踪记录时的技术标准。许多技术因素都可能影响心电图的质量，影响因素有些与病人有关，有些由操作者引起，其它与记录的设备有关。如果要使记录得到适当的解释，医生必须能识别技术实践中的错误与变异。 与病人相关的技术因素包括肌肉震颤和肌肉运动。它们可能会影响记录质量。记录和解释时不能识别和减少人为干扰，就会得出一个错误的心律失常诊断，导致不必要的干预和治疗。体质不同(如果明显肥胖，慢性肺病)可能影响心电图，并要注意记录的时间。 操作者记录心电图时应确保胸导置于正确位置，电极与皮肤良好接触，尽量减少伪差。不正确的心前区导联放置会导致错误的心梗诊断;肢导接反和心前区导联改变会引起心电图形改变;出现右位心图形时要确认不是因导联接错引起;要注意避免在使用需要皮肤耦合剂电极系统时使用过量耦合剂，过量耦合剂会产生“普通”电极并引起心前区导联记录错误。 测量刻度标记或清晰的注释应记录在每条心电图条带中，以确保在解释心电图时明确记录中的走纸速度和增益。应该使用25mm /s 和1mv/10mm标准设置，否则应在记录中说明。记录设备的电泄漏可能引起电损伤，必须定期检查设备，保证电泄漏附合标准。 正确解释心电图是医生的主要责任，因此，医师有责任识别上述技术改变引起的偏差和人工伪像。 D.心电图的计算机解释 一系列研究已经检验了心电图的计算机解释系统，提示计算机分析并不能取代医生对心电图的解释。1991年一个有关计算机解释心电图的系统研究发现，在识别心室肥厚和心梗时，计算机系统比心内科医生的解释准确性平均低6.6%。最好的计算机系统在解释心电图时与有经验的心内科医生不相上下。在该研究中，对节律紊乱未做评价，传统经验认为机算机解释节律紊乱的出错率比解释心室肥厚和心梗还要高。最近日本有研究比较了运行良好的心电图自动分析系统与接受最初2年培训的内科医生及3名心内科医生，发现尽管计算机在诊断电轴偏移和窦缓或窦速时总是很精确，但在评估束支阻滞和QT间期时比正在接受培训的内科医生差很多。一般来说，在主要的心电图诊断中计算机的假阳性和假阴性率比正在培训的内科医生高17倍。除了较低的准确性外,当前计算机解释系统尚不能与以前的心电图记录作比较,而这一点在心电图解释中很重要。 如果需要大量人工阅读，计算机解释系统则在精确计算心率、传导间期和电轴时相当有用。有时，医生误读时，计算机解释系统却能对心电图作出正确解释。新的操作技术(如神经网络系统)可能改善计算机解释的准确性,但这些技术尚未被批准应用。所以尽管计算机解释系统可能有辅助应用价值，但不能替代有经验的心电图工作者对心电图的解释，也不能用于临床决策。 E.12导心电图解释能力所需要的最基本的培训 心电图培训差别很大，尤其在不同医学专业。同样执业委员会要求具备的心电图知识在各医学专业也有很大的差别。尽管如此，心电图解释仍要求具备心电图技术、心脏解剖、心脏生理学的基本知识和识别12导联记录的诊断图形。表4 中;列出心电图技术的必要培训摘要。 心脏解剖与生理学的教育要求见表5。图形识别是心电图解释的基本组成部分只有通过反复阅读来学习,因为要通过视觉识别大量特征性的改变,所以反复阅读尤其重要。目前无可靠的科学研究参考,我们估计只有在熟练的心电图工作者指导下阅读至少500份心电图，绝大多数医生才可获得心电图解释能力。这些心电图记录必须包括的诊断举例见表1、2。(心电图教学单位可提供)。住院医师或fellow培训完成并不确保得到足够的心电图培训。所以，推荐在指导下完成一定数目的心电图解释并记录在案。我们推荐将能力与心电图阅读数目相联系的资料，而且在不同的学习者或学习环境中数目或频度(要求)明显不同。 结合其它诊断试验，临床资料可帮助心电图的解释，进而提高为临床提供有用信息的能力。心电图解释的教育不仅仅是让学生在心电图阅读设备上大量阅读心电图，还应在床旁和临床中学习。另外，对于读图很多都无病人临床知识的阅读者，要获得心电图解释技能，还需要进一步更高水平的培训和专门知识。 F.12导心电图的能力衡量 几种载体对证明心电图阅读能力是有用的。心电图应用的培训，包括对心电图阅读的审阅，是心脏病会员资格计划的一项基本要求。这些要求在心脏病培训专题研讨会(COCATS)中有叙述。心脏病学资格委员会要求通过一项独立的心脏病学资格委员会考试，这种考试仅涉及心电图解释。这样，在标准考试中证实能力的人就会获得心脏病委员会授予的资格。一些内科医师没有心脏病学委员会资格但有心电图工作资历及合适的阅读资格。如果有在有经验心电图工作人员审核下解释500份心电图的档案证明，也可以证明能力。合理、可靠和通用的标准心电图考试(如ABIMICE心电图考试)越来越多地被接受，我们建议到2005年除了心脏病委员会资格授予外，考试能成为有足量心电图阅读资历医师证实其能力的基本方法，而不象以前那样直接授予。如果医师负责住院病人心电图的解释，而病人的临床状况他又不了解，通过考试证实其能力就尤其可靠。 G.12导心电图解释能力的保持 不断实践才能保持12导心电图的解释能力。如果仅偶尔从事心电图解释，尤其在实验室进行心电图检查，记录系统、分析系统或技术人员发生改变时，心律失常可能被忽略或诊断不当。要保持其能力，工作组建议1年至少解释100份心电图。一项研究证实这样做是受欢迎的。 另外，心电图工作者应定期评估其阅图技能尽管心电图是最稳定的心脏病学技术，其应用价值、特异性、敏感性的知识及已知和更新的心电图形的认识仍在不断进展，例如过去10年来对Brugada综合征，右胸导联诊断右室心梗的应用，新的梗死图形，尤其是提示左前降支近端阻塞图形的认识、左束支传导阻滞提示心梗以及T波对提示不可逆心梗并非必要的认识。因为心电图解释通常无患者追踪随访资料，心电图工作者往往得不到修正错误或改善的反馈，因此定期的自我评估和再培训非常必要。许多资源可用于心电图的自我评估及持续教育，包括ACC的心电图自我评估计划、ACP-ASIM年度会议的心电图研讨会、别国和国际组织的会议及继续医学学分教育提供的研讨会和病例分析。有心电图解释资格的临床工作者应定期参与质量改善活动，如与同事一起阅读大量心电图;定期参与包括心电图获得与解释系统等课题的讨论。理想的话，这些活动应引起程序上的改变及技能、患者关怀和患者预后的改善。 Ⅳ.动态心电图监测 A. 概述及适应证 动态心电图用于临床上在日常活动中发现、记录及描述异常心电活动的发生。因为某些异常可能仅在睡眠或精神、心理活动及运动诱发的心脏氧合或心脏功能改变时出现，心电图需要记录很长一段时间。有两类动态心电图：连续记录(通常是24至48小时)和间歇记录，后者用于作更长时间周期的简要记录。一些间歇事件记录仪与记忆环并用可捕获稍纵即逝的症状、心动过速发作的或不频繁发作的晕厥。 授予内科医师解释动态心电图特权是医院保障卫生质量的机制之一。动态心电图经常在内科医师办公室实施和解释，本章描述动态心电图解释所需的基本教育、培训、经历及技术技能。这些标准适用于任何执业机构并为需要临床权限授予或接受同事评估的内科医师提供参考。 ACC/AHA动态心电图指南讨论了动态心电图的适应症。目前连续动态心电图设备能提供心电活动的多参数分析，包括节律分析、ST段变化分析及心率变异性评估。没有专门的指南指出哪些病人应进行连续动态心电图，哪些适合间歇动态图监测。但是，当监测仪用于评估间歇症状的原因时，症状出现的频率能提示选用何种记录仪。连续记录适用于可能与心律紊乱相关的频发症状的评估(至少每日一次)、晕厥或先兆晕厥的评估和反复出现不明原因心悸的病人(参见ACC/AHA动态心电图指南，Ⅱb类适应证)。对于偶发症状的患者，间歇事件记录仪用于评估症状原因有更好的效/价比。在某些临床情况下，连续监测后再行间断事件监测可能更为合适。对于接受抗心律失常治疗的病人，连续监测用于评价药物反应、监测房颤频率、排除药物引起或加重的心律失常。连续记录根据有无足够的基线变异从而肯定药物引起的改变。连续动态心电图适用于起搏器或埋藏型自动复律器的患者、频发心悸、(先兆)晕厥的评价;设备的心电抑制、起搏器介导的心动过速及生理教程优化的评价;连续动态心电图还适用于潜在的起搏器或埋藏型自动复律器障碍及伴随药物治疗的评价。无症状心肌缺血也易被动态心电图检测，包括监测缺血发生和评价抗缺血治疗。 无论连续或间歇的动态心电图监测都是安全的。但如果动态监测的应用延误了住院或治疗，则属反指征。反指征还包括患者自觉症状已改变或通过病史、体查及实验室检查，心悸原因已明确。对于能进行运动试验或无症状的患者，使用动态心电图作首选监测工具评估潜在心肌缺血并非理想。在这些情况下使用动态心电图可能由于延迟诊断而导致潜在的严重后果。 B.动态心电图解释能力所需要的最基本知识 动态心电图是临床心电图的分支，所以其能力标准与经典的心电图相同。心电图诊断列表见表1。也可用动态心电图来诊断，包括4项，参见39，41;参见44，47;参见49;51及60，79，88。但是，仍有一些技术与认识方面的东西是动态心电图所特有的，因此也需要更多知识。 因为在记录、分析、报告系统方面存在较多差异，本文仅描述所有动态心电图系统的共同特征。但对于解释动态心电图的内科医生来说，了解用于动态心电图的设备与技术和熟悉自己实验室的特定系统很重要。内科医生很少参与动态心电图的资料收集和计算机处理工作，但是大量阅图是必要的。不管计算机处理的方法如何，内科医生应该知道在心律失常检查与分类(表7)及心肌缺血诊断中潜在的假阳性或假阴性发现(表8)。 C.解释动态心电图的技术方面(问题) 动态心电图在记录和分析过程中由于技术原因可能会产生相当数量无价值的资料。绝大多数病人的活动状态并非是稳定不变的。24小时记录中众多来源的噪声干扰是引起计算机识别和分析心律失常和ST段漂移时不准确的主要原因。计算机分析系统中的许多错误的潜在来源是相当复杂的，动态心电图技术方面的专业性检验要求不仅要了解计算机对QRS波的测量和分类推理，也要了解与编辑计算机分析结果相关的问题。解释动态心电图的医生应该具备评价所有潜在技术障碍的基础知识。临床医生更喜欢具备心电图完全显示功能的系统，因为他们可以象阅读12到心电图一样阅读足够的心电图记录。在动态心电图解释中标准12导心电图也被证实有辅助价值。 D. 解释动态图必要的最基本培训 解释动态心电图最基本的先决条件是具备解释12导心电图的能力。本建议叙述的专业教育的和认识方面的技能是用动态心电图评价心率变异率、心脏起搏器和埋藏型自动复律器。解释动态心电图所需的认识方面技能的培训见表6。另外，评价心律失常(表7)或心肌缺血(表8)时，许多与动态心电图设备有关的因素可能引起假阳性或假阴性结果。解释动态心电图的内科医师有责任了解这些人工伪像或一过性生理状态改变。 有几种途径能获得上述技能。最基本的是在有经验的工作人员审查和指导下解释一定数量的动态心电图，要让受训者大量阅读可能引起诊断不准确的技术的和生理的(心电图)现象。许多内科医生在接受住院医师或fellow培训计划及在指导下完成至少150份动态心电图解释的标准工作量后能获得解释动态心电图所需的知识。工作组建议在指导下完成至少150份动态心电图的解释可认为达到最基本的必要能力水平。在计划领导的审慎安排下，在动态心电图教学单元中可获得上述经历。教学应包括大范围的典型与不典型动态心电图记录，举例说明常见和不常见的问题。直接与Holter操作者接触可使受训者正确认识记录和人工伪像及错误的分析。在权威人士指导下解释动态心电图的经历应记录在该机构长期培训计划的工作日志中。 内科医生通过参加由动态心电图专家指导的设计良好的课程，同时研究由典型记录及以后这些记录的解释组成的教学单元，也能获得动态心电图的解释能力。在以上段落中列出的所有要求必须达到。 E. 动态心电图解释能力的保持 动态心电图能力保持要求技术知识的不断更新和动态心电图解释经历的不断增加。如果偶尔才解释动态心电图，心律失常可能被忽略或诊断不当，尤其是在动态心电图实验室检查中记录系统、分析系统或技术人员发生改变时更易发生。工作组建议1年至少25 份动态心电图解释才能保持其能力。 目前尚无正式资料证明动态心电图解释的频率与从业者能力的相关性。作为质量保证计划的一部分，持续能力保持应该由内科医生连续权限申请组织实施动态心电图解释的随机抽样审查评估。抽样应由知名的动态心电图专家或目前从事培训医生动态心电图解释工作的人来审核。如果机构中没有审核受试者资历和知识技能的人，应咨询本机构外有资格的专家。 参考文献(略) 表1.心电图诊断 正常记录 1、 正常心电图 技术问题 2、 导联误置 3、 人工伪像 窦房结节律与心律失常 4、 窦性心律 5、 窦速(>100次/分) 6、 窦缓(<50次/分) 7、 窦性心律失常 8、 窦性停搏 9、 窦房传导阻滞 其它室上性心律 10、房早 11、房早未下传 12、异位房性心律 13、单形性房速 14、多形性房速 15、房颤 16、房扑 17、交界区早搏 18、交界区逸搏 19、加速性交界区心律 20、自主性室上性心动过速 21、阵发性室上性心动过速 室性心律 22、室早 23、室性逸搏 24、加速性室性自主心律 25、室速 26、多形性室速(包括尖端扭转性室速) 27、室颤 房室传导 28、Ⅰ度房室传导阻滞 29、莫氏Ⅰ型Ⅱ度房室传导阻滞(文氏) 30、莫氏Ⅱ型 31、房室传导阻滞或2:1 32、房室传导阻滞，传导比例不定 33、高度房室传导阻滞 34、完全房室传导阻滞 35、房室分离 室内传导 36、左束支传导阻滞(固定或间歇) 37、右束支传导阻滞(完全或不完全) 38、非特异性室内传导延迟 39、室上性心搏的差异性传导 40、左前分支传导阻滞 41、左后分支传导阻滞 42、心室预激 QRS的电轴及电压 43、电轴右偏(+90-+180) 44、电轴左偏(-30--90) 45、电轴不定 46、电交替 47、低电压(每一肢导电压<0.5mv,心前导联<1.0mv) 心腔肥厚或扩大 48、左房扩大，异常，或传导缺陷 49、右房异常 50、左室肥厚(仅QRS异常) 51、左室肥厚继发ST-T改变 52、右室肥厚有或无ST-T异常 复极(ST-T、U)异常 53、早期复极(正常变异) 54、小儿T波(正常变异) 55、ST段和(或)T波非特异性异常 56、ST段和(或)T波提示缺血 57、ST提示损伤 58、ST提示室壁瘤 59、Q-T间期延长 60、明显的U波 心肌梗死 61、下壁心梗(急性或近期) 62、下壁心梗(陈旧或时间不确定) 63、后壁心梗(急性或近期) 64、后壁心梗(陈旧或时间不确定) 65、间隔心梗(急性或近期) 66、前壁心梗 (急性或近期) 67、前壁心梗(陈旧或不确定) 68、侧壁心梗(急性或近期) 69、侧壁心梗(陈旧或时间不定) 70、右室心梗(急性期) 临床疾病 71、慢性肺病 72、急性心肌炎 73、提示低钾血症 74、提示高钾血症 75、提示低钙血症 76、提示高钙血症 77、提示中枢神经系统疾病 起搏器 78、心房起搏心律 79、心室起搏心律 80、房感知室起搏心律 81、房室双腔起搏心律 82、心房夺获障碍 83、心室夺获障碍 84、心房抑制障碍 85、心室抑制障碍 86、起搏器不适当放电 87、逆传心房激动 88、起搏介导的心动过速 表2.其它临床疾病的心电图诊断 1. 中枢神经系统疾病 2. 右位心 3. 洋地黄中毒 4. 终末期肾病 5. 心内膜垫缺损 6. 肥厚型心肌病 7. 低温 8. 甲减 9. 长QT综合征 10. 二尖瓣狭窄 11. 原位心脏移植 12. 帕金森震颤 13. 心包积液 14. 原发性肺动脉高压或肺动脉狭窄 15. 肺栓塞 16. 第二孔型房间隔缺损 17. 病窦综合征 18. 尖端扭转型室速 19. 三环类抗抑郁药过量 20. W-P-W综合征 21. 右室发育不良 22. Brugada综合征 表3.通过以前心电图辅助诊断的举例 1. 急性心肌梗死 2. 陈旧性心肌梗死 3. 急性心肌缺血 4. 早期复极vs.损伤 5. 室壁瘤 6. 室上速机制 7. 肺栓塞 8. 心包积液 9. 高钾血症及其它电解质紊乱 10. 室速与室上速鉴别 11. 导联误置 表4 .心电图技术培训 1.基础电学 2.导联放置：皮肤准备和导联定位 3.信号滤波及其对波形的影响 4.人为技术伪像 5.计算机诊断逻辑 6.安全性 表5.心电图相关的心脏解剖与生理学培训 基本心电学原理 产生动作电位的离子流 动作电位与心电图波形的关系 电压梯度与心电图波形的关系 心脏腔室解剖 胸部定位 腔室间电关联及无关联 心房心室的特殊传导组织 心脏组织的激活与复极 窦房结 心房肌 房室结 希—浦系统 心脏的自主神经分布 心室肌 表6.充分解释动态心电图所需要的认识方面的技能 1. 动态心电图适应证的知识 2. 心律失常的知识：心律失常诊断及其在正常人和心脏病患者中的意义 3. 正确评价病人在白天活动状态下心律失常出现的大范围变异及自主神经系统对心脏节律的影响 4. 运动、过度通气、传导异常、电解质变化、药物、饮食、温度、Valsalva动作、缺血和与心脏病变化相关的一过性复极现象的心电图改变的知识 5. 心血管药物的知识：影响传导与复极时心电图的改变，尤其是怀疑药物促发的或加重的心律失常 6. 在不同年龄组和人群中动态心电图的敏感性、特异性和诊断准确性的知识，尤其是与ST段改变和Bayes定律应用相关的知识 7. 广泛接受的缺血性ST段改变的标准 8. 有关起搏器和埋藏型自动除颤器的夺获障碍、感知障碍和起搏障碍的动态心电图证据的知识 9. 有关埋藏型自动除颤器适当或不适当的抗心律失常起搏或除颤的动态心电图证据的知识 10. 从记录仪中基本了解用于连续或间歇记录的动态心电图设备的优势和缺陷 11. 用于记录的动态心电图设备的特殊特征 12. 技术人员与动态心电图设备互动编辑计算机输出的能力评估及确保技术人员能力的需要 表7.动态心电图在心律失常监测和分类中技术性假阳性或假阴性结果的原因 1. 不准确的计算机QRS测量和分类推理 2. 噪声干扰或电极导联引起的基线漂移或人工伪像 3. 低电压记录 4. 磁带转速变化或不准确的存储引起的记录功能障碍 5. QRS波形和电压的生理性变化 6. 未完全消磁或抹去先前用过的磁带或存储记忆中的资料 7. 分析时不适当或不准确的技术性解释 8. 动态心电图记录中不正确的时间标志 表8.动态心电图监测和解释心肌缺血时假阳性和假阴性结果的原因 1. 体位改变对ST段的影响 2. 过度通气 3. 突然大量运动引起的ST段改变 4. 血管调节或Valsalva动作引起的ST段改变 5. 室内传导阻滞 6. 未诊断或未认识到的左室肥厚 7. 继发于心动过速的ST段改变 8. 房颤或房扑引起的假性ST段改变 9. 继发于电解质紊乱的或药物引起的ST段改变 10. 使用不适当的电极系统 11. 导联的测量刻度标尺不正确或缺失 12. 记录失真 13. 计算机处理记录信号时压缩或滤过资料，改变了ST段的特征
