冠心病的治疗旨在延缓病变进展，减轻或消除冠状动脉的结构和功能性狭窄或阻塞，纠正心肌血氧供需失衡，其目的是预防心血管事件，延长患者寿命，减轻或缓解症状，恢复或保护心脏功能，提高生活质量。

目前治疗冠心病心肌缺血的方法主要有药物治疗、介入治疗（PCI）和外科手术治疗（冠脉搭桥手术，CABG）三种。冠心病的治疗除了抗心肌缺血外，还应包括综合控制动脉粥样硬化的危险因素、防治缺血所导致的心脏机械功能障碍和严重心电活动紊乱以及保持全身和冠状循环局部的良好血液流变学状态等。所谓冠心病的这“三种治疗方法”都是针对心肌缺血的治疗而言，而其它方面的治疗主要依靠药物治疗。北京垂杨柳医院心内科任文林

（一）药物治疗：是冠心病治疗的重要手段，也是最基本的方法，即使选择介入治疗或手术治疗的患者，也需要同时接受药物治疗以控制冠心病的危险因素、改善预后和治疗不完全血运重建后的残余缺血。药物治疗主要包括抗血栓治疗、抗缺血治疗、延缓冠状动脉血管病变进展或逆转病变治疗、改善心功能和防治其它缺血相关并发症治疗等。

1、抗血栓药物：血栓栓塞是引起冠心病患者冠状动脉内血流减少或中断的重要因素，急性血栓事件是导致急性心肌梗死和冠心病死亡的主要原因，抗血栓治疗已经成为冠心病治疗的基石。

（1）血小板抑制剂：主要包括阿司匹林、ADP受体拮抗剂和血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

阿司匹林不可逆性抑制血小板环氧化酶，阻止血栓烷A₂的形成，从而抑制血小板的聚集和激活。大量研究证明，阿司匹林对于冠心病中高危人群血管事件的一级预防和冠心病二级预防均具有明显的疗效和极高的性价比，冠心病患者若无禁忌症均应长期服用小剂量阿司匹林，推荐剂量为每日75-150mg。

ADP受体拮抗剂：如果对阿司匹林过敏或不能耐受，可选用ADP受体拮抗剂氯吡格雷（波利维和泰嘉）或噻氯吡啶替代。与阿司匹林单药治疗相比，联合氯比格雷治疗非ST段抬高的ACS获益更多，不稳定心绞痛和非ST段抬高心肌梗死患者、介入治疗的患者和ST段抬高心肌梗死患者均可能从联合抗血小板治疗中获益，因此，急性冠脉综合征患者和接受介入治疗的患者应联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗。

血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：高危的介入治疗患者在急性阶段联合应用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂可进一步获益，目前国内有替罗非班可供选用。

（2）抗凝药物：包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂和直接凝血酶抑制剂。

普通肝素（UFH）仍是目前冠心病ACS治疗中广泛应用的抗凝制剂，在非ST段抬高的ACS患者，早期应用UFH可以降低AMI和冠脉缺血事件的发生率；对于ST段抬高的心肌梗死，UFH被用于溶栓的辅助治疗和栓塞高危患者的预防；UFH是PCI术中最常用的抗凝剂。UFH临床应用中最重要的问题是剂量和监测，通常根据aPTT的值来指导肝素用量的调整，一般将aPTT维持在对照时间的1.5-2倍（50-75秒），但在PCI术中需要达到的抗凝水平超过aPTT测量范围，因此在导管室是通过测定活化凝血时间（ACT）来确定肝素的剂量。

低分子肝素（LMWH）是普通肝素的解聚产物，与普通肝素相比，具有更高的生物利用度，更强的抗因子Ⅹa活性，因而有更强的抗血栓形成作用。低分子肝素使用方便，一般情况下根据体重计算给药剂量，无需实验室监测。大量临床研究表明，对于非ST段抬高的ACS和ST段抬高的心肌梗死患者，低分子肝素的作用及安全性至少等同于普通肝素。目前，绝大多数UFH的适应证可用低分子肝素取代。低分子肝素主要通过肾脏清除，严重肾功能不全可使药物清除下降，此时有必要监测抗Xa因子活性，静脉应用UFH可能优于应用低分子肝素。

维生素K拮抗剂?华法林：研究显示，中危和低危冠心病患者应用调整剂量和固定剂量的华法林并不优于阿司匹林，而出血并发症增加。但某些临床情况下，仍然会涉及华法林单独或与阿司匹林联合用药的问题，包括下列情况：大面积前壁心肌梗死、严重心力衰竭、超声心动图发现心脏血栓和有血栓栓塞病史的高危心肌梗死患者；持续性心房颤动、左心室功能不全和广泛室壁运动障碍的冠心病患者；发生缺血性卒中并有持续性房颤的ST段抬高的心肌梗死患者；伴心房颤动、附壁血栓或节段性运动障碍等心源性栓塞危险的ST段抬高的心肌梗死患者。对于上述患者应根据病情和出血风险等具体情况，选择中等强度（INR2.0-3.0)的华法林抗凝加小剂量阿司匹林（75-100mg/d）或较高强度华法林（INR2.5-3.5）抗凝治疗；冠状动脉内植入支架的患者应用中等强度华法林（INR2.0-3.0）抗凝加氯比格雷75mg服用。应用华法林期间应注意定期监测INR，同时要注意合并用药对华法林药效的影响，尽量避免对原有的合并用药随意改动，如果必须改动时应注意监测INR值，调整华法林剂量。

直接凝血酶抑制剂：主要包括水蛭素、阿加曲班和比伐卢定。它们克服了肝素类药物的部分局限性，其抗凝作用不依赖抗凝血酶，对血栓结合的凝血酶仍然有效，抑制凝血酶介导的血小板活化，血浆半衰期短，无需抗凝监测。这类药物在冠心病抗凝治疗中的证据正在积累。对非ST段抬高的ACS患者，不推荐将其作为最初常规的抗凝治疗，主要用于肝素导致的血小板减少症患者。在ST段抬高的心肌梗死患者溶栓辅助治疗中，直接凝血酶抑制剂没有显著的临床益处，当存在或怀疑有血小板减少症时，应将其作为肝素的替代用药，如链激酶溶栓可联合应用比伐卢定，从而替代肝素。

2、溶栓药物：常用的包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（r-tPA）。其中尿激酶、链激酶属于第一代的溶栓药物，它是我们通常说的非特异性的纤溶酶原激活剂；重组组织型纤溶酶原激活剂属于第二代，对于纤溶酶原的激活较第一代具有特异性，目前推出的第三代溶栓药物主要有rPA（瑞替普酶）。溶栓药物用于在规定的时间窗内并且没有溶栓治疗禁忌症的ST段抬高的AMI患者，对于非ST抬高的AMI和其它类型的冠心病患者，溶栓治疗不仅无益反而有害，因此只能抗栓而不溶栓。

3、抗缺血药物：

（1）硝酸酯制剂：可以用于控制缺血发作或预防发作。速效类药物硝酸甘油是控制缺血发作的一线药物，可用于控制急性心肌缺血症状以及伴随的充血性心力衰竭或高血压的治疗，根据病情需要可选用舌下含化或经静脉给药。预防缺血发作主要应用中效和长效类，包括消心痛、5?单硝异山梨醇酯和5?单硝酸异山梨醇酯缓释制剂等。硝酸酯类药物易于产生耐药现象，可间断用药，提供8-12小时的无药期或称“空白期”，以避免耐药的发生。可与改善预后的药物如β受体阻滞剂和血管紧张素转化酶抑制剂联合用药。

（2）β?受体阻滞剂：阻断拟交感胺对心率和心脏收缩的刺激作用，减慢心率降低血压，减缓心肌收缩力，降低耗氧量，缓解心绞痛。β?受体阻滞剂不仅治疗心肌缺血、控制心绞痛症状，还可阻断神经体液激活，防治恶性室性心律失常，改善预后。对于冠心病患者如无禁忌证，均应给予β受体阻滞剂治疗。其禁忌证包括严重支气管哮喘、心力衰竭失代偿期、心动过缓、严重的房室传导阻滞、低血压和糖尿病相关的低血糖等。

本类药物可与硝酸酯类或钙拮抗剂合用，有协同作用。停用本类药物时应逐渐减量后停药，突然停药有导致反跳而出现严重后果的可能。

常用药物有美托洛尔(倍他乐克) 、比索洛尔(康可)、阿替洛尔(氨酰心安)等。

（3）钙拮抗剂：抑制钙离子进入细胞内，也抑制心肌细胞兴奋?收缩耦联中钙离子的作用，因而抑制心肌收缩；同时可扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷，减少心肌氧耗；还可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，增加心肌血供。钙拮抗剂主要用于治疗变异性心绞痛和混合性心绞痛以及对β受体阻滞剂和硝酸酯类治疗反应不好或不能耐受的患者。可与硝酸酯或/和β-受体阻滞剂合用。停用本药时，宜逐渐减量然后停服，以免诱发冠脉痉挛。

常用的钙拮抗剂包括二氢吡啶类（硝苯地平、氨氯地平、尼群地平、非洛地平等）和非二氢吡啶（维拉帕米、地尔硫卓等）两类。

4、他汀类调脂药物：大量研究证明，他汀类药物通过降脂和其他多种机制稳定冠状动脉粥样硬化斑块、阻止病变进展甚至使其逆转，从而改善临床预后，是冠心病治疗的最重要内容之一，对于冠心病患者只要无禁忌证，推荐尽早使用他汀类药物治疗并在出院后继续并终身应用，即使血脂水平低于正常值也要坚持应用。

常用的他汀类药物有阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他丁、氟伐他汀、瑞舒伐他汀等。

如果高胆固醇血症难以控制，或合并其它类型的血脂代谢的严重紊乱，可以考虑在医生的指导下选用或合并应用其它类型的调脂药物，如贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、依哲麦布等，但这些药物都远远不能替代他汀类药物的抗动脉粥样硬化作用，若与他汀类药物联合应用，则应从小剂量开始，并密切关注其对骨骼肌和肝脏等的不良反应。

5、血管紧张素转化酶抑制剂（angiotension converting enzyme inhibitors, ACEI）：ACEI治疗可以改善冠心病患者的预后，对于冠心病尤其是ST段抬高的AMI患者，如果能够耐受ACEI，应该应用这类药物治疗并长期维持。

常用的ACEI类药物主要有卡托普利、福辛普利、依那普利、赖诺普利、培哚普利、雷米普利等。

（二）介入治疗：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指在影象系统的支持下，借助相关器械和材料，应用导管介入技术，消除或减轻自体冠状动脉或桥血管的狭窄或堵塞，重建心脏血运，改善心肌供血的一组经皮介入治疗技术，包括冠状动脉内球囊扩张、冠状动脉内支架植入、冠脉斑块旋切、斑块旋磨、血栓抽吸、冠状动脉激光成形等，目前PCI主要涉及冠状动脉内球囊扩张和冠状动脉内支架植入，其它介入技术很少应用。近来血栓抽吸技术在急性心肌梗死患者中的应用受到广泛关注，已经展示出良好的应用前景。冠脉介入治疗技术的应用被称之为现代医学的一场革命，自20世纪70年代诞生以来，介入材料不断改进，操作技术日益成熟，抗血小板和抗血栓治疗不断完善，使介入治疗的适应症不断拓宽，手术风险和并发症逐渐减少，操作成功率和安全性不断提高，并因其创伤小、疗效确切可靠成为了冠心病治疗的最重要的手段之一。药物涂层支架的诞生和他汀类调脂药物的应用，使阻碍介入技术发展的巨大障碍?支架内再狭窄的发生率大大降低，为冠心病的血运重建治疗展示了令人鼓舞的前景。

（三）冠状动脉旁路移植术（又称冠脉搭桥术，CABG）：

CABG术是应用取材于自身的血管，绕过冠状动脉的狭窄部位，在主动脉和冠状动脉阻塞部位的远段之间建立起一条血运通道。1967年，Favaloro 和Effler首先在美国克里夫兰医院用大隐静脉作主动脉-冠状动脉搭桥手术获得成功，开创了直接冠脉血运重建的新纪元。此后该技术在全世界迅速推广并不断得以改进，成为当前冠心病外科治疗的基本术式。CABG是血运重建的重要方式之一，疗效可靠，对于严重的多支、多处和弥漫性病变以及重要血管的分叉等复杂病变具有血运重建更完全的优点，但是CABG手术创伤大，单次医疗费用相对较高，年老体弱和重要脏器功能严重受损的高危病人手术风险高，因此临床应用中应严格掌握适应症。近年来开展的小切口和心脏不停跳搭桥手术进一步减小了手术创伤，减少了相关并发症。