2021年西安医保慢性病政策调整，涉及资格认证和报销

1、2021年1月1日后在二级及以上定点医疗机构出院的，可以在住院医院直接申请门诊慢性病资格认定，认定通过后次月起可以享受门诊慢性病待遇；享受慢病待遇人员在一级（含社区医院）、二级、三级定点医疗机构和150家定点零售药店就医购药费用，44种慢性病种、符合规定范围的可以直接结算。2、可以申请二个以上病种，慢性病补助按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按照最高的病种限额确定。

2021年以后门诊慢性病费用如何报销？

按照市医保2020年117号文件，从2021年1月1日开始，参保人员持医保卡或者医保电子凭证或社保卡，到门诊慢病定点医疗机构或持外配处方到定点零售药店，发生的与44种慢性病病种相关的，符合医保支付范围的医药费用可直接结算。统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构结算；个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构进行结算，个人自付部分可使用个人账户支付。

门诊慢性病报销是怎么计算的？

1、报销范围

纳入医保报销范围的费用才能按规定进行报销。（医保报销范围的费用=当次发生费用总金额-医保范围外项目-先行自付项目）

医保范围外项目指：全自费项目（如自费药）或超出医保支付限额（如达格列净有限价，超出限价为自费）。

先行自付项目指：医保药品分甲、乙类。甲类全部纳入报销范围，乙类药品需先自付一部分（职工自付4%，居民自付5%），再纳入报销范围。

2、报销计算方法。

一是个人先累计起付线，可自行选择支付方式（如医保卡支付）。例如：李大爷为慢性病享受职工，本年度第一次去定点医院或药店购药。总花费350元，其中甲类药品200元，乙类药品100元，医保范围外药品（即自费药）50元。那么纳入报销范围的金额为=总金额350-自费项目50-先行自付项目100*0.04=296。职工起付线为700元，这部分费用不够起付线，因此296元全部累计入起付线，费用由个人支付，支付方式可自由选择（如医保卡支付）。

二是超过起付线后，按规定进行报销，个人只支付个人负担部分，可自行选择支付方式（如医保卡支付）。

例：李大爷第二次购药，总花费800元，其中甲类药品500元，乙类药品100元，医保范围外药品（即自费药）100元。那么纳入报销范围的金额为=总金额800-自费项目100-先行自付项目100*0.04=696元。第一次购药李大爷已经累计了296的起付，再累计700-296=404元即可开始报销。剩余696-404=292元可按比例报销。职工医保报销比例为70%，则此次购药李大爷可报销292*70%=204.4元。

李大爷第三次购药，总花费500元，其中甲类药品200元，乙类药品300元。那么纳入报销范围的金额为=总金额500-自费项目0-先行自付项目300*0.04=488元。李大爷已经累计够了起付，此次直接按比例报销即488*70%=341.6元。

三是超过上限后不再报销。每月不超过全年总限额月均三倍，全年不超过本人认定病种的最高年度限额。