老年健康服务规范：北京老年人将开展5种慢病筛查

近期，北京市卫生健康委员会印发《北京市社区老年健康服务规范（2023年版）》（以下简称《规范》），提出社区卫生服务中心应建立与社区（村）居委会、村卫生室、相关医疗机构、疾病预防控制机构、社会工作服务机构、老年健康服务志愿者组织等的合作机制和服务网络，为老年人提供综合连续的健康服务，包括健康教育、预防保健、疾病诊治、康复护理、长期照护、安宁疗护、医养结合等内容。

对老年人开展疾病早期筛查

在预防保健方面，《规范》明确，社区卫生服务机构要为辖区内常住老年人建立居民健康档案、开展家庭医生签约，并开展早期筛查与干预管理。包括为辖区老年人规范建立居民健康档案，并将健康体检、诊疗等相关信息及时更新、保存；为老年人签订服务协议，家庭医生按协议内容为老年人提供服务；通过老年人健康体检、诊疗、咨询等方式，对老年人开展疾病早期筛查，并对筛查出的疾病进行转诊，明确诊断后进行治疗或健康指导等干预。开展老年人群重点慢性病早期筛查、早期干预及分类管理，包括通过老年人健康体检、诊疗、健康咨询、义诊等多种形式，对高血压、2型糖尿病、冠心病、中风后遗症、慢性阻塞性肺病这5种常见慢性病进行筛查。患有5种重点慢病的老年人每年至少进行一次健康评估服务。针对失能、认知障碍老年人，社区卫生服务中心要开展早期筛查评估与干预服务。

此外，社区卫生服务中心要提供老年人心理健康评估和干预服务，老年人群营养与健康状况监测，老年常见肿瘤危险因素早期干预，开展老年人口腔健康检查及口腔健康咨询，对老年易感人群开展健康保护服务，包括提供流感疫苗、肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）、带状疱疹等疫苗预防注射服务。

社区卫生服务中心还可提供上门服务。《规范》提出，要掌握辖区内高龄、失能、行动不便老年人的基本信息。根据本机构的服务能力和技术水平，对有相关需求的目标人群提供适宜的、规范的上门服务，包括诊疗、健康体检、健康指导、护理指导、康复指导等内容。各种服务均遵循相关的诊疗、护理等诊疗常规或操作指南，保证医疗安全。

优先为签约老年人开展专科预约转诊

在疾病诊治方面，《规范》指出，社区卫生服务中心要掌握老年常见病（症）的诊疗服务能力，做好常见病、多发病、慢性病的社区诊疗服务，西医全科诊治病种数不少于80种、中医全科诊疗病（症）种数不少于50种。相关社区卫生服务中心要为辖区内常住老年人提供常见病、多发病、慢性病的社区诊疗服务、合理用药指导以及预约转诊服务。规范指出，社区卫生服务中心要统筹区域优质卫生资源，优先为签约老年患者提供医联体内二三级医疗机构的专科预约转诊服务。经家庭医生转诊的老年患者优先就诊、检查、住院。对转诊老年患者做好跟踪服务，及时了解和掌握转诊老人的诊断治疗情况，为老人提供连续性健康服务。

社区卫生服务中心要针对行动不便的高龄或失能老年人，慢性病、疾病康复期或终末期、出院后仍需医疗服务的老年患者提供居家相关医疗服务，内容主要包括适宜居家提供的诊疗服务、医疗护理、康复治疗、药学服务、安宁疗护、中医服务等。

在康复护理方面，主要针对有居家或社区康复需求的老年人。《规范》中明确的服务内容包括：为有需要康复和护理服务的老年人建立健康档案及康复档案；康复评定，制定康复治疗计划；开展康复治疗，完善各项康复服务记录；康复护理服务；康复护理转诊/转介服务；居家康复训练指导等。

开展安宁疗护服务需具备相关资质

《规范》还明确了安宁疗护服务的有关要求。社区卫生服务中心可通过门诊、居家或住院的方式提供安宁疗护服务。病情稳定、治疗方法在一段时间内不变的患者，机构评估后可提供居家服务并根据病情变化进行动态评估。提供的安宁疗护服务包括症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀等，有条件的可提供中医服务（中医辨证论治、中医技术、健康指导等）、药学服务、康复服务等。社区卫生服务中心要积极推广安宁疗护服务理念。在患者病情出现变化时需要为患者提供转诊服务。

《规范》明确，开展安宁疗护服务，相关社区卫生服务中心应具有开展安宁疗护服务的临终关怀科、疼痛科等相关诊疗科目资质，并具备家庭病床、巡诊等服务方式。有条件的社区可设置安宁疗护住院床位。具备安宁疗护门诊及居家服务的医疗设备，有条件的配备居家测量血压、血氧、心电的远程监测设备，方便医护团队实时掌握患者生命体征。