随着血清TSH检验的广泛应用和检验手段的敏感性提高，在临床上，血清TSH（促甲状腺激素）在正常参考值范围之外而游离甲状腺素（FT4）和三碘甲腺原氨酸（T3）在正常参考值范围内的患者很常见。这种亚临床甲状腺疾病（或称轻微甲状腺病）在中老年患者中更为普遍。然而，关于该病的定义、临床重要性和及时诊治的必要性，尚存在很大争议。

一、亚临床甲状腺疾病的概述

从本质上来说，亚临床甲状腺疾病是一个实验室诊断，患者基本上没有甲状腺功能异常的症状和体征。所以，必须对TSH正常参考值范围进行标准化，实验室应有适当的质控程序，保证其检验的准确性和可重复性，检验敏感性应至少达到0.02mIU/L。

亚临床甲状腺功能减退的定义

亚临床甲状腺功能减退（亚临床甲减）是TSH水平超过统计的正常参考值范围的上限而FT4在正常参考值范围内，必需排除以下引起血TSH水平升高的情况：近期刚刚调整了左旋甲状腺素（L-T4）的剂量尚未达到稳定状态，住院患者在严重疾患的恢复期暂时性的血TSH水平升高，破坏性甲状腺炎的恢复期（如病毒性亚急性甲状腺炎及产后甲状腺炎），未经治疗的原发性肾上腺功能不全，注射人TSH治疗的患者等。

亚临床甲状腺功能亢进的定义

亚临床甲状腺功能亢进（亚临床甲亢）是指血清TSH浓度低于正常参考值的下限，而血FT4和T3浓度在其自身正常参考值范围内，并应排除其他引起血清TSH降低的原因，如甲亢治疗中或治疗后垂体TSH分泌细胞功能尚未完全恢复，正常妊娠妇女，各种非甲状腺疾病（正常甲状腺-疾病综合征），及服用多巴胺、糖皮质激素或多巴酚丁胺的患者。有垂体和下丘脑功能功能障碍（如神经性厌食）的患者，也会出现血清TSH浓度低于正常，但FT4低于正常。

亚临床甲状腺疾病的流行病学情况

在美国无甲状腺疾病的成年患者中，亚临床甲减的发病率为4-8.5％，发病率随年龄增长而升高，超过60岁的妇女中，发病率可高达20％。关于男性发病情况，数据很不一致，有报道认为大于65岁男性患者中发病率升高，几乎和女性接近。一些因素诸如有甲亢或1型糖尿病病史，有甲状腺疾病的家族史，或头颈部肿瘤曾接受外照射治疗的患者，其亚临床甲减的发病率均有升高。

在亚临床甲减患者中，每年约有2-5％进展为显性甲减。显性甲减通常指血清FT4水平降低伴有TSH浓度升高，一些有甲减症状、TSH大于10mIU/L而FT4在正常低值的患者也归类为显性甲减。进展为显性甲减的比例与基础血清TSH水平有关，在抗甲状腺抗体阳性的患者中更高。在未服用甲状腺激素的患者，在1年随访中有5％血清TSH下降至正常，而其余仍为升高。

亚临床甲亢的发病率较亚临床甲减要低得多。若TSH正常下限为0.4mIU/L，人群中有亚临床甲亢的发病率为3.2％；排除已有甲状腺疾病的患者，发病率降至2％。亚临床甲亢在男性较女性常见，在黑人较白种人常见，在老年人、低碘摄入地区也很常见。有甲状腺肿，既往甲状腺疾病史，房颤，或服用含碘药物如胺碘酮的患者，更易罹患亚临床甲亢。

显性甲亢是指血清TSH水平低于0.1mIU/L而FT4、T3或FT3超过正常参考值范围。血清TSH在0.1-0.45mIU/L间的患者很少进展为显性甲亢，而TSH低于0.1mIU/L的患者每年有1-2％进展为显性甲亢。甲状腺有大结节而TSH低于正常的患者，当在高碘环境时，更易发展为显性甲亢。

二、关于亚临床甲减

亚临床甲减不治疗的后果：包括心力衰竭或不良心脏终点（如动脉硬化和心血管性死亡），总胆固醇（TC）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高，全身性甲减症状，神经精神症状，以及进展为有症状的显性甲减

1、心力衰竭和不良心脏事件：许多小规模的研究发现，亚临床甲减患者中存在超声心动图显示的心脏收缩力轻微降低。但此类研究设计不够全面，研究对象中包含有甲亢病史的患者，对血清TSH水平未进一步界定，使结论不够可信。关于未治疗的亚临床甲减是否与严重的心血管后果（心绞痛和心梗）有关，目前尚无明确结论。荷兰一项大规模的横断面研究结果显示，亚临床甲减是动脉粥样硬化的危险因素，与糖尿病、高胆固醇血症和吸烟危险性相近。由于是横断面研究，缺乏前瞻性研究结果，而部分随访的患者中，未能证实亚临床甲减患者MI危险性升高。关于L-T4替代对重要心血管终点的影响，没有随机研究的数据。也有许多小规模临床干预实验证实L-T4替代治疗可改善心功能，降低TC及LDL-C水平，但随机对照实验中尚未证实。

2、全身症状：美国科罗拉多州甲状腺疾病患病率研究，共调查了25862人，发现亚临床甲减患者较正常甲状腺功能者更易出现甲状腺功能不全症状。然而，该研究不是基于群体的研究，而且没有将未治疗的亚临床甲减和正在治疗的显性甲减区分开来。

一项双盲的随机对照试验（RCT）报道，用L-T4治疗较安慰剂相比，使患者的症状明显改善，但所研究的患者多是原来经过治疗的甲亢患者，甚至包括血TSH在40-50mIU/L范围内的患者。还有2项RCT研究，集中在TSH水平低于10mIU/L的患者，发现L-T4治疗未能改善症状。

三、亚临床甲减的检查和诊断

若经检查，患者血清TSH水平升高但FT4未查，应在至少2周后3月内复查TSH，同时查FT4。若复查证实TSH升高而FT4在参考值范围内，应了解患者是否有甲减的症状和体征，明确患者是否曾接受甲亢治疗（放射性碘疗和甲状腺次全切），有无甲状腺肿大和甲状腺疾病家族史，并明确血脂情况。应特别注意孕期或计划怀孕的妇女。

自身抗体存在与否并不影响亚临床甲减的诊断（其诊断是基于血清TSH水平）或预期的治果。有研究发现，存在自身免疫病因的抗TPO抗体阳性患者，每年4.3％进展为显性甲减，而TPO抗体阴性组为2.6％。因此，对于亚临床甲减患者没有必要常规检查抗TPO抗体。

四、治疗亚临床甲减的益处和风险

在亚临床甲减患者中，不能单根据TSH水平决定处理方案，而应重视临床综合情况。因目前尚无研究证实亚临床甲减的治疗可降低发病率和死亡率，治疗的潜在风险主要在于进展为亚临床甲亢，即L-T4治疗的患者有14-21％发生亚临床甲亢。