成都西南脑科医院

目的：回顾性研究肿瘤样脱髓鞘病（tumefactivedemyelinatinglesions,TDL）与原发性中枢神经系统淋巴瘤（primarycentralnervoussystemlymphoma,PCNSL）互相误诊的病例临床影像及病理学特点，总结经验以期提高TDL与淋巴瘤的鉴别能力。

方法：从2005年至2014年收住我院的曾被互相误诊的经病理证实4例TDL和9例PCNSL进行临床症候、头颅CT、头颅MRI平扫与增强扫描等影像学特点及多项病理组织学特点对比性分析。

结果：

（1）影像学特点：TDL头颅CT均表现为低密度，不同病程其MRI增强扫描表现多样（环形强化3例，点灶状强化1例）；PCNSL头颅CT病灶高密度5例，低密度3例，等密度1例，头颅MRI增强均呈均匀一致的强化。

（2）病理特点：TDL可见大量髓鞘脱失，而少数轴索断裂损伤，炎细胞大量浸润，星形细胞增生；PCNSL典型的病理特点为瘤细胞围绕血管呈袖套状排列，部分PCNSL因使用激素等原因造成病理不典型与TDL极易混淆，有4例患者进行了2次以上的活检确诊。

结论：

（1）PCNSL的CT若表现为低密度或等密度需与TDL相鉴别。

（2）少数PCNSL激素治疗后病理特点与TDL相似，极易误诊，在明确诊断前慎用激素治疗。PCNSL激素治疗后不持续。

（3）PCNSL的病理表现可能与其病程演进相关，因此对于脑活检病理不典型者可再次活检。综合临床影像及病理进行诊断具有重要意义，应注重随访。

关键词：肿瘤样脱髓鞘病；原发性中枢神经系统淋巴瘤；病理特点；误诊

TDL又称脱髓鞘假瘤（DemyelinatingPseudotumor，DPT），是一种特殊的中枢神经系统白质为主的炎性脱髓鞘病，治疗上以糖皮质激素为主，早由vanderVelden等描述，其影像学特点具有占位效应，病灶周围多有水肿，极易与脑肿瘤混淆，尤其是PCNSL，临床中部分TDL被误诊为PCNSL而进行放化疗治疗。PCNSL是一种少见的颅内肿瘤，常累及中线结构及脑白质区域，占颅内肿瘤的6％，全身淋巴瘤的1-2％。与其他颅内肿瘤不同，PCNSL对糖皮质激素极其敏感，病灶可减小或一过性消失，因此极易误诊，部分PCNSL被误诊为TDL，有些患者甚至在多次活检后才终确诊。单靠影像或不典型病理特点，均有可能造成TDL和PCNSL的互相误诊。本文对已证实既往曾经互相误诊累及脑白质区域的TDL和PCNSL的临床影像病理特点回顾分析，总结经验供同行借鉴。

对象与方法

一、对象

收集2005年至2014年入我院的曾被互相误诊的经病理证实4例TDL和9例PCNSL。所有病例均有临床、影像学及病理学资料。

二、方法

1、临床资料：入选病例均分别符合TDL和PCNSL诊断标准，总结发病年龄、首发症状、脑脊液（CSF）检查。

2、影像学观察：分析患者的头颅CT、头颅核磁共振成像（MRI）平扫及增强扫描等图像特点。

3、病理均进行苏木素伊红染色（HE）、神经髓鞘固蓝染色法（LFB）、免疫组化染色（LCA、CD3及CD20）及Ki-67染色。

讨论：

颅内肿瘤病变与非肿瘤占位样病变有时从影像及临床特点上很难区分，特别是不经病理证实，时常相互误诊。国内多数患者对于脑活检常有畏惧心理，所以未经病理诊断就根据临床影像的初步判断进行治疗，有的脑胶质瘤或PCNSL被当成TDL，采用糖皮质激素治疗，由于其抗炎作用、减轻水肿作用，使得患者症状暂时好转，临床判断为治疗有效。尤其是PCNSL一旦使用激素，相当一部分患者在首次治疗时病灶可戏剧性减少甚或消失，这就会延误诊治。真的TDL开始被当成胶质瘤、转移瘤等而进行放化疗，也会对治疗产生反应，尤其是这些治疗中常加用糖皮质激素，病灶逐渐缩小改善，往往被认为治疗有效，甚至某些临床医生以此为其治疗脑肿瘤成功的案例。殊不知，脑星形细胞瘤、PCNSL、恶性转移瘤是不可能的。像本文典型病例1正因其为脱髓鞘病，属于TDL，故适当的激素治疗干预了脱髓鞘进展，使得患者暂时好转。若为真正的恶性肿瘤，是不可能有如此预后，恰恰其病情在8年后逐渐加重，使我们了解到放射治疗带来的放射性脑病。所以，如果星形胶质瘤患者放疗后能像本例患者如此长的生存期的话，应该绝大多数均有可能发生放射性脑病。

本研究对13例TDL与PCNSL互相误诊病例进行回顾性分析，发现有如下特点：

（1）PCNSL的起病年龄显著高于TDL，前者主要见于中老年人群，而TDL则以青中年居多。

（2）TDL的头颅CT病灶无高密度[5]，而PCNSL多为高密度，若表现为低密度或等密度需与TDL相鉴别。在头颅MRI增强中，TDL头颅MRI可见动态演变，急性期为点状或斑片状强化，亚急性期为半环或环样强化，慢性期强化程度慢慢减低，这与以前的研究一致[6]；PCNSL头颅增强MRI均匀团块样强化（图3），以及沿室管膜强化则在TDL罕见。本研究中一例患者，起初其头颅CT病灶表现为等密度，误诊为TDL给予激素治疗后复发，再次复查头颅CT发现病灶由等密度发展为高密度，后经病理学检查确诊为PCNSL。

（3）TDL患者病理特点也可见少许散在异型淋巴细胞，必须与PCNSL相鉴别，需要结合髓鞘染色及免疫组织化学染色判断。特别需要注意的是髓鞘脱失不是炎性脱髓鞘特有的，胶质瘤也可见无髓鞘病灶。少数PCNSL病理特点可有散在脱髓鞘改变、炎细胞和巨噬细胞浸润，也可见胶质细胞增生，即便是进行免疫组织化学染色也极易误诊，其中有些PCNSL是因为不恰当的使用激素治疗造成的病理不典型，也有极少一部分PCNSL在疾病发展初期其病理表现也不典型，未看到肿瘤细胞，随着疾病发展，再次进行活检后才发现肿瘤细胞特征性表现[8]，其具体机制仍在不断探索中。

TDL作为一种特殊类型的炎性脱髓鞘疾病，其诊断及鉴别诊断备受关注。因其影像学表现酷似肿瘤，使其难以与肿瘤相鉴别，病理作为“金标准”的地位更加凸显。TDL典型的病理特点为髓鞘脱失及血管周围和脑实质以淋巴细胞（CD3、CD4、CD8）为主的浸润，也有少量B细胞浸润，并多见淋巴细胞套袖形成。TDL急慢性期病灶中胶质细胞形态种类不尽相同。急性期病灶与正常组织界限不清，质软，病灶周围有水肿带，镜下可见肥胖型星形胶质细胞增生及Creutzfeldt-Peters细胞，易被当成星形细胞瘤细胞。随着病情进展，病灶边界逐渐清楚，镜下可见肥胖型星形胶质细胞逐渐变为纤维型胶质细胞。本研究中发现即便有病理保驾护航，因取材部位或者某些病例病理的特殊性，仍会造成极少部分的误诊现象。这就要求神经科临床医生必须能把影像病理结合在一起综合考虑。

众所周知PCNSL在使用激素治疗后病灶一过性消失，其病理表现为类脱髓鞘假瘤的特征，如反应性星形胶质细胞增生、T细胞和泡沫样巨噬细胞浸润等，使得其与脱髓鞘疾病很难鉴别。也有极少的PCNSL即使没有使用激素治疗，活检时可能因取材少，或位于病变的边缘，病理仅提示胶质细胞增生，而PCNSL边缘还可出现反应性T细胞增生，更易误诊。PCNSL为何有少量脱髓鞘样病理改变，这一机制至今不明。

本研究发现临床TDL与PCNSL互相误诊病例，部分因其临床影像学表现相似而误诊，部分因病理学表现不典型而误诊，这说明需要结合临床影像学表现及病理表现综合判断，重视随访，方能提高诊断准确率。