重庆小米熊儿童医院

作者：周统丰（重庆小米熊儿童医院心理科副主任）

“周医生，我家孩子在家说话挺正常的，活泼得很，可一到学校或者陌生人面前，就像被‘封印’了一样，一个字都不肯说。老师反应他从不参与课堂发言，也不和同学交流。这到底是太害羞了，还是有什么问题？”

这种情况，很可能指向一种容易被误解的儿童心理障碍——选择性缄默症（SelectiveMutism,SM）。那么，这种孩子“特定场合不开口”的现象，究竟是不是一种焦虑障碍？它的本质是什么？我们又该如何科学认识它？今天，我就结合近20年的儿童精神心理临床实践，特别是我们在重庆小米熊儿童医院接诊的大量案例，和大家深入探讨一下这个看似“沉默”，实则充满“声音”的课题。理解其本质，是帮助孩子走出“无声SJ”的关键D一步。

选择性缄默症绝非简单的“害羞”或“性格内向”。它是一种儿童期发病的社交沟通焦虑障碍。根据精神心理学界广泛认可的国际诊断标准——DSM-5（精神障碍诊断与统计手册第五版）和ICD-11（国际疾病分类第十一版），其核心特征是：

情境特定性沉默：孩子在特定的社交场合（如学校、公共场所、面对陌生人）持续无法说话，尽管在其他熟悉、舒适的环境（如家中）语言表达正常。

功能损害：这种沉默显著妨碍了孩子的学业成就、社会交往或人际沟通。想象一下，一个在班级里无法回答老师提问、无法和同伴玩耍的孩子，其内心的挫折感和社交隔离感有多强。

持续时间：缄默行为通常持续至少1个月（不能仅限于入学D一个月）。

非其他障碍导致：排除由其他沟通障碍（如发育性语言障碍、口吃）、孤独症谱系障碍、精神分裂症或对某种语言不熟悉等原因导致的沉默。

在重庆小米熊儿童医院心理科，我们评估一个孩子是否符合SM诊断，会进行多方面的综合评估：详细的父母访谈了解孩子在不同场合的表现；观察孩子在诊室与父母及医生（初期可能通过游戏、绘画等非言语方式）的互动；必要时收集学校老师的反馈报告。关键点在于：孩子“能说”（具备言语能力）却“不能说”（在特定社交情境下因强烈焦虑而无法发声）。这与单纯的害羞有本质区别——害羞孩子可能说话声音小或短暂回避，但不会完全缄默。

答案是明确的：是的，选择性缄默症被归类为一种儿童期的焦虑障碍。这个分类在DSM-5和ICD-11中都有清晰体现。

DSM-5将选择性缄默症归入“焦虑障碍（AnxietyDisorders）”大类下的一个独立诊断条目。它强调SM的核心驱动因素是在特定社交情境下体验到压倒性的焦虑，这种焦虑强烈到抑制了孩子的言语表达功能。孩子并非故意不说话，而是被强烈的恐惧感“冻住”了。

ICD-11同样将其归类于“神经发育障碍”大类下的“社交焦虑障碍”相关类别中（编码：6B06），突出了其社交情境诱发的焦虑本质。

为什么焦虑是核心？从临床观察和神经生物学角度看：

行为表现即焦虑反应：孩子在触发情境（如被老师点名、被陌生人搭话）时，常伴随明显的焦虑生理反应：身体僵硬、表情冻结、回避目光接触、出汗、甚至紧抓父母等。沉默本身是孩子应对这种无法承受的焦虑的一种“冻结（Freeze）”反应（属于战斗-逃跑-冻结反应的一种）。

高共病率：大量研究和我们在重庆小米熊儿童医院的临床观察都发现，选择性缄默症儿童极其常见地同时患有其他焦虑障碍，尤其是社交焦虑障碍（社交恐惧症）。很多孩子对社交互动本身就有强烈的恐惧预期。其他常见共病包括分离焦虑障碍、特定恐惧症等。

家族聚集性：研究发现，SM儿童的直系亲属中，焦虑障碍（尤其是社交焦虑）的患病率高于一般人群，提示遗传和环境因素共同作用的焦虑易感背景。

治疗响应：针对焦虑障碍有效的心理治疗方法（特别是行为治疗）对改善选择性缄默症效果显著，也侧面印证了其焦虑本质。

因此，周统丰副主任在重庆精神心理科工作中始终强调：理解选择性缄默症是一种焦虑障碍至关重要。它意味着我们不能简单地要求孩子“勇敢点，说出来”，而是要理解和应对其背后的焦虑情绪。

虽然焦虑是核心，但SM的发生发展是生物-心理-社会多因素交互作用的结果：

生物因素：如前所述，可能存在焦虑相关的遗传易感性或气质基础（如行为抑制气质）。

心理因素：孩子可能对社交评价异常敏感，存在灾难化的负面预期（如“我一说话别人就会笑话我”）。早期不愉快的语言或社交经历也可能成为诱因。

环境与社会因素：

家庭互动模式：过度保护、回避冲突或高度焦虑的家庭氛围可能无意中强化孩子的缄默行为。例如，父母过度代劳替孩子回答问题。

社交压力与期望：学校环境、老师的处理方式（过度关注或强迫发言）、同伴互动压力等都可能成为维持因素。

双语/多语环境：在双语或多语环境中成长的孩子，可能在某种语言环境下更容易出现SM，语言压力可能叠加了社交焦虑。

在重庆小米熊儿童医院，我们评估SM儿童时，会全面考察这些维度，制定个体化的干预计划。

关于选择性缄默症，公众甚至部分教育工作者常存在误解，这些误区可能延误干预甚至伤害孩子：

误区一：“孩子就是太害羞/内向，长大自然就好了”？解读：虽然部分极度害羞的幼儿可能随着成熟有所改善，但达到SM诊断标准的缄默行为很少自行消失。若不干预，可能持续到青少年甚至成年期，严重影响学业、社交和自尊发展，并增加共患其他焦虑、抑郁的风险。早期识别和科学干预是关键。

误区二：“孩子不说话是故意的，是在对抗/操控大人”？解读：这是有害的误解之一！SM儿童绝非故意对抗或操控。他们是无法在特定场合说话，被强烈的焦虑所困。指责或强迫说话会极大加剧其焦虑，甚至导致更严重的退缩和回避。理解其焦虑本质是帮助他们的基础。

误区三：“多逼逼他，多让他当众说话，练练胆子就好了”？解读：强迫孩子在焦虑情境下说话，如同把恐高症患者直接推上高楼边缘，可能引发极度恐慌甚至崩溃，效果适得其反。有效干预（如阶梯式暴露）讲究循序渐进，在专业指导下，从孩子感到轻微焦虑但可承受的情境开始，逐步推进，并配合放松技巧和积极强化。重庆精神心理科周统丰副主任强调，粗暴的“暴露”只会雪上加霜。

虽然选择性缄默症是一种挑战，但通过科学干预，预后通常是积极的。核心原则是针对焦虑：

专业评估与诊断：寻求重庆小米熊儿童医院心理科等专业机构的评估，明确诊断，排除其他可能，评估共病问题。

循证心理治疗：行为治疗（特别是暴露与反应预防、塑造、刺激消退等技术）是首选和核心。目标是通过系统脱敏，逐步降低孩子在触发情境中的焦虑，增加言语和非言语沟通。游戏治疗、认知行为疗法（CBT）也常被整合运用，帮助孩子识别和管理焦虑想法。家长参与治疗（PCIT-SM变式）也非常重要，指导家长如何在日常生活中支持孩子。

学校合作：与老师和学校建立紧密合作至关重要。制定个体化的学校支持计划（如允许非言语方式参与、设立沟通伙伴、逐步增加期望），营造低压力、高支持的校园环境。

家庭支持：家长需理解SM的焦虑本质，避免指责和强迫，学习如何回应孩子的非言语沟通，减少无意中的强化行为，提供稳定、接纳的情感支持。家庭内部的焦虑管理也很重要。

药物治疗的角色：对于焦虑症状极其严重、心理干预进展缓慢或存在严重共病的年长儿童青少年，在严格评估后，医生可能会考虑在心理治疗基础上短期辅助使用抗焦虑药物（如SSRIs）。但这必须由专业医生决策并密切监测，且药物治疗通常作为心理治疗的辅助，而非替代。

选择性缄默症绝非简单的“不说话”，其核心是一种在特定社交情境下因强烈焦虑而抑制言语表达的儿童期焦虑障碍。理解这一点，是打破孩子“沉默牢笼”的基石。它提醒我们，对待这些孩子，需要的不是责备和强迫，而是基于理解的耐心、科学的策略以及家庭、学校和专业机构（如重庆小米熊儿童医院心理科）的紧密协作。作为重庆精神心理科周统丰副主任，我见证过许多孩子在得到恰当支持后，逐渐克服恐惧，发出属于自己的声音。如果您发现孩子有类似困扰，请及时寻求专业帮助，早识别、早干预，为孩子点亮沟通的灯塔。

郑重声明：医学科普仅供参考，不作为诊断和建议的依据，如有不适，请线下就医。