长沙京石结石医院

[]目的探讨平卧位施行经皮肾镜取石术治疗肾结石的方法及。方法采用X线定位下行微创经皮肾穿刺术后，应用输尿管镜和气压弹道机进行碎石取石术。结果17例均一期建立PCN通道全部成功，无穿刺失败或中转开放手术，13例I期结石取尽，残留结石4例（其中3例结石Ⅱ期手术取尽，1例拒绝手术行ESWL）。结论平卧位施行PCNL手术治疗肾结石具有创伤小、恢复快。患者体位舒适，有利于术中麻醉监测，提高手术性，有助于术中碎石排出，效果良好。六安市中医院泌尿外科王传圣

[关键词]肾结石微创经皮肾镜取石术体位

经皮肾镜取石术（PCNL）目前已成为治疗肾结石（直径>=3cm）的主要手术方法。国内外目前多采用俯卧体位，由于俯卧体位存在患者不适，胸部受压，术中难于监测与抢救等问题，为了克服上述缺点，2005年11月至2007年6月我们采用平卧位对17例肾结石患者行PCNL手术，效果良好，现报告如下：

对象与方法

（一）临床资料

本组17例，男12例，女5例，年龄42岁～73岁，平均56岁。其中单发肾盂、肾盏结石6例，鹿角状结石11例，大结石直径达8cm，其中5例曾行ESWL或开放手术，1例合并慢性阻塞性肺病。术前均行B超、KUB、IVU及CT三维成像检查确定结石部位及大小。

（二）方法

采用硬膜外麻醉＋腰麻，先取截石位，患侧输尿管逆行插入F5－6输尿管导管至肾盂接生理盐水灌注，并留置导尿管，改平卧位。患侧腰肋区部用水袋垫高（根据体形选择不同规格水袋）。使其向上倾斜40°～45°，同侧的手臂固定于颈部上方的手术支架上，注意显露腋后线及肩胛下角线。在C臂X线定位下，根据术前KUB及CT分析结石分布情况及位置，选择间隙及穿刺点，常以12肋下与腋后线作穿刺点，按实际情况可作适当变化，进针方向在水平面上向上倾斜10°～25°，在冠状面上向头侧倾斜10°～45°。通常在患者吸气末瞬间快速进针，拔出针芯见有尿液流出，置入斑马导线，退出针鞘后，切开皮肤约0.5cm～0.7cm沿导丝以筋膜扩张器扩张通道，扩张至16F。间歇X线透视监测以保证穿刺扩张准确，留置16F塑料薄鞘，建立经皮肾通道。WolfF8～9.8输尿管镜在灌注泵间断低压灌注下，通过PCN通道到达肾盂或肾盏内找到结石。用EMS气压弹道机将结石粉碎，小结石可经液压灌注泵冲洗，稍大结石用锷嘴钳取出。结石清除后，通过PCN通道顺行放置双J管，并留置16F硅胶管做肾造瘘引流。

（三）结果

本组17例采有平卧进行PCNL，均获得成功，无穿刺失败或中转开放性手术者，一期建立PCNL通道全部成功，其中2例出血较多给予输血，一期取石后的残留结石可行二期取石或体外碎石。本组一期取石取尽13例（一期清除率76.4％），残留结石4例，其中3例行二期手术时取尽，1例行ESWL，结石清除率94.1％，本组无肠道穿孔等严重并发症，所有患者均痊愈出院，平均住院6天。肾造瘘管术后3～5天拔除，留置双J管，手术后2～4周拔除。

讨论

PCNL通常在俯卧位下进行，但俯卧位时存在一些不利因素。⑴俯卧时使胸部受压，可能会导致术中呼吸不畅；⑵俯卧位不便于麻醉医师及时观察患者情况；⑶当术中出现呼吸道梗阻，俯卧位不能及时抢救。近年来，国内外学者开始探讨采用平卧位PCNL的可行性及性。我们利用平卧位PCN输尿管气压弹道碎石术治疗肾结石，该手术成功关键是选择穿刺点，而穿刺前插入输尿管导管并注水造成人工“肾积水”对穿刺成功亦非常重要。在穿刺点的设计上应重点考虑接近肾脏和接近结石，选择到达肾和结石的短距离作穿刺扩张路径。通常在X线引导下在2肋下腋后线与肩胛下角线之间的区域进行穿刺，从肾中盏的后排肾盏进入，这样既可以避免大出血.损伤结肠、肾蒂、胸膜等，亦有利于输尿管镜从肾中盏向肾上和肾下盏及输尿管远方摆动探查。

此方法有如下优点：⑴皮肤、皮下脂肪，肌肉及肾周组织创伤小，患者术后恢复快；⑵患者体位舒适，术前无需特殊练习；⑶结肠损伤并发症较俯卧位发生可能性更低，体位对血液循环和呼吸不会造成明显影响，对于心肺功能较差者亦可手术；⑸便于麻醉医师观察，术中可方便地进行气管插管改全麻；⑹平卧时PCN通道与水平面夹角交小，术中碎石易冲出。在碎石过程中，首先解除肾盂或输尿言梗，将斑马导线通过结石处，这样可防止碎石或血块堵塞输尿管，若结石太大，一次难以取尽或术中出血多，可留置肾造瘘管，5－7天后行二期取石。

本组结果显示：平卧位PCNL手术治疗肾结石具有创伤小，患者体位舒适，有利于术中麻醉监测，提高手术性，有助于术中结石排出，效果良好。