广州肿瘤医院

先跟大家分享两年前我接诊的一个有意思的病例。2017年12月15日上午，血透室像往常一样忙碌着，医嘱班护士在护士站大喊“黄医生，有人找”（因为血透室是开放性病房，太斯文了听不到，所以我们天使们练就了大嗓门）。我回头一看是一个身材矮小、身体虚弱的中年女性，由家属用轮椅推入病房。我简单了解了一下情况。患者来自永州市新田县，规律血液透析6年余。本次因右前臂肿块形成，压迫动-静脉内瘘（我们戏称尿毒症患者的“生命线”，是尿毒症血液透析患者透析的通路）致动-静脉内瘘闭塞，为求行动-静脉内瘘再造术来诊，肿块形成约半年，还在不断长大，局部组织有压迫性疼痛。据病人回忆，因为这个肿块曾到多家大医院就诊，均被诊断为肿瘤，恶性可能性大，建议手术治疗，但患者听说手术费需要好几万（对于尿毒症长年透析患者来说是个大数目），而且告知预后不好，后放弃手术治疗，继续透析保命。我认真查看了患者，并详细询问病史后，我反复问自己“这是肿瘤吗？真的是肿瘤吗？”。带着这个疑问，我请郭胜根主任亲自查看患者，郭主任指示：结合病人经济困难，给病人做一些简单的基本检查：肿块（右肘关节）X光片报告提示“右肘关节软组织成团钙质密度灶，部分骨质与软组织钙质密度影重叠、显示欠清。右上肢多发血管钙化。”，甲状旁腺激素1679pg/mL（参考值6-80），血钙2.74mmol/L（参考值2.2-2.7），血磷2.71mmol/L（参考值0.85-1.51），这些报告给了我们答案：这不是肿瘤。不是肿瘤？那这个肿块是什么东西？外观很像肿瘤，报告也和肿瘤相似啊。这就是我今天要讨论的重点，这其实是尿毒症的一个并发症，慢性肾脏病-骨矿物质代谢紊乱（CKD-MBD），继发性甲状旁腺功能亢进症，异位钙化，是一种极易被误诊为恶性肿瘤的尿毒症并发症，可诊可治可防，预后良好，经积极行甲状旁腺切除手术治疗后大多数肿块可神奇的缩小，甚至消失。CKD-MBD，继发性甲状旁腺功能亢进症是何方神圣？

这是尿毒症一个常见的全身性并发症，临床表现比较隐匿，靶器官可以是全身器官，主要影响矿物质代谢、骨骼代谢、血管钙化等，早期可没有任何症状，往往严重时出现“退缩人综合征”、严重骨折致残、身体畸形、全身多发软组织肿块形成时才被诊断。本病的特点是隐匿性、普遍性、全身性、致残性、致死性、知晓率低。临床表现复杂多样，主要表现为：皮肤瘙痒、不安腿综合征、睡眠障碍、骨痛、关节痛、骨骼变形、退缩人综合征、血管和软组织钙化、心脏血管和瓣膜钙化、局部肿块形成等。辅助检查：行甲状旁腺彩超可发现甲状旁腺弥漫性或结节样增生，严重时可呈瘤样增生；行X光片可见多发血管钙化、关节周围或软组织钙化团块影，检测体内血清甲状旁腺激素升高，血钙正常或升高，血磷升高，碱性磷酸酶升高。诊断本病需要结合病史、临床表现、辅助检查来综合判断。本病的治疗有药物治疗、甲状旁腺切除手术治疗以及贯穿始终的充分血液净化治疗，但一旦出现骨骼畸形、血管钙化、软组织钙化、退缩人综合征、药物不能控制的甲状旁腺激素>800pg/mL，则建议尽早选择甲状旁腺切除手术。经积极有效治疗，本病预后良好，病人生活质量可得到明显改善和提高。作为尿毒症的一个并发症，防控本病的关键在于预防，早诊早治，而尿毒症治疗之根本在于规律充分的血液透析治疗，力争达到每周12小时（目前国内指南标准是每周血液透析12小时），规律血液透析透析病人应该常规监测血常规、血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素，每年常规复查胸部X光片，并早期干预。近半年我院血液净化中心已经接诊了3例因“软组织肿块致血管通路失功能”来诊的患者，两例患者均在外院被误诊为恶性肿瘤。因此，结合我们临床经验，建议尿毒症病友因某些问题需要到大医院求医时尽量先到肾脏病专科或血液净化专科就诊，因为有些病是根在肾脏，但表现在其他器官，透过现象看本质还得靠我们肾脏专科医生，以免出现误诊、漏诊。