解析小儿泄泻的原因及治疗

　　泄泻是以大便次数增多，粪便稀薄如水样，或伴不消化食物，或夹有粘液为主证，是小儿最常见的疾病之一，尤以2岁以下的婴幼儿更为多见，年龄愈小，发病率愈高。本病虽四时均可发生，但以夏秋季节较多，南方冬季亦可发生，且往往引起流行。

　　中医学认为，脾胃为后天之本，主运化水谷和输布精微，为气血生化之源。小儿运化功能尚未健全，而生长发育所需水谷精气却较成人更为迫切，故易为饮食所伤;加之小儿对疾病的抵抗力较差，寒暖不能自调，乳食不知自节，一旦调护失宜，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤，故以脾胃病症较为多见。《育婴家秘》所说的小儿“脾常不足”，即是古代医家对小儿所以多见脾胃疾病这一生理、病理特点的概括。

　　引起小儿泄泻的原因主要有下列4种：

　　(1)感受外邪：中医学认为，感受外邪及气候变化与泄泻的发生有密切关系，如“春伤于风，夏生飧泄 ”、“夏伤暑，秋伤湿”，明确指出了感受外邪以及温度、湿度变化与疾病的关系。小儿脏腑娇嫩，藩篱不密，易为外邪所侵，且因脾胃薄弱，不耐受邪，若脾受邪困，运化失职，升降失调，水谷不分，合污而下，则为泄泻。外感风寒暑湿均可致病，盖脾喜燥而恶湿，湿易伤脾，所以有“湿多成五泄”之说。故泄泻虽有多种不同因素，但未有不源于湿者。

　　夏秋季节，暑气当令，气候炎热，雨水较多，湿热交蒸，小儿更易感触而发病。暑热之邪，伤人最速，易耗津气，故每致热迫大肠，骤成暴泻;湿胜而濡泻，故夏秋季节之泄泻，多见者为湿热泻。

　　(2)内伤饮食：乳食不节是小儿泄泻的重要原因之一，正如《医宗金鉴·儿科积门》谓“小儿养生食与乳，樽节失宜食积成，停乳伤食宜分析，因证调治保安宁”。

　　由于调护失宜，乳哺不当，饮食失节，或过食生冷瓜果或不消化食物，皆能损伤脾胃，脾伤则运化功能失职，胃伤则不能消磨水谷，宿食内停，清浊不分，并走大肠，因成泄泻。

　　(3)脾胃虚弱：先天禀赋不足，后天调护失宜，或久病迁延不愈，皆可致脾胃虚弱。脾虚则运化失司，胃弱则不能腐熟水谷，因而水反为湿，谷反为滞，清阳不升，易致合污而下，成为脾虚泄泻。

　　(4) 脾肾阳虚：脾以阳为运，肾寄命门真火。若小儿禀赋不足，或久病、久泻，均可伤损脾肾之阳。命门火衰，水不暖土，阴寒内盛，水谷不化，并走大肠，而致澄澈清冷、洞泄不禁。盖肾为胃关，开窍于二阴，职司二便，如肾中阳气不足，则阴寒独盛，故令洞泄不止。

　　此外，脾虚久泻尚可引起肝气犯脾，出现烦躁易怒、哭而便泄等肝气横逆、脾失健运的证候;如久泻不止，脾土受伤，肝木无制，往往可因脾虚肝旺而出现慢惊风证;脾虚肺弱，肺易受邪则可出现面色苍白、咳嗽及便溏等证候。

　　暴泻伤阴，久泻伤阳，由于小儿具有“稚阴稚阳 ”的生理特点和“易虚易热”的病理特点，如治疗不当或不及时，导致气液亏损，常呈现“ 伤阳”、“伤阴”或“阴阳俱伤”的变证。

　　二、小儿泄泻治疗原则

　　泄泻治疗，以运脾化湿为基本法则。实证以祛邪为主，根据不同的证型分别治以消食导滞，祛风散寒，清热利湿。虚证以扶正为主，分别治以健脾益气，补脾温肾。泄泻变证，分别治以益气养阴、酸甘敛阴、护阴回阳、救逆固脱。本病除内服药外，还常使用外治、推拿、针灸等法治疗。

　　分证论治

　　(一)常证

　　1.伤食泻

　　证候：大便稀溏，夹有乳凝块或食物残渣，气味酸臭，或如败卵，脘腹胀满，便前腹痛，泻后痛减，腹痛拒按，嗳气酸馊，或有呕吐，不思乳食，夜卧不安，舌苔厚腻，或微黄。

　　分析：本证常有乳食不节史。乳食不节，损伤脾胃，运化失常，故泻下稀便夹有不消化的乳凝块或食物残渣。食滞中焦，气机不利则腹胀腹痛;泻后积滞见减，，气机一时得畅，故见泻后腹痛暂时减缓。乳食内腐，浊气上冲，胃失和降，嗳气酸馊，或有呕吐。舌苔厚腻或微黄，大便酸臭，或如败卵，不思乳食，夜卧不安，皆为乳食积滞之证。

　　治法：消食导滞。

　　方药：保和丸加减。常用药：山楂、神曲、莱菔子消食化积导滞，陈皮、半夏理气降逆，茯苓健脾渗湿，连翘清解郁热。腹胀腹痛加木香、厚朴、槟榔理气消胀止痛;呕吐加藿香、生姜和胃止呕。

　　2.风寒泻

　　证候：大便清稀，中多泡沫，臭气不甚，肠鸣腹痛，或伴恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白。

　　分析：调护失宜，感受风寒，寒邪客于肠胃，寒凝气滞，中阳被困，运化失职，故见大便清稀，粪多泡沫，臭气不甚。风寒郁阻，气机不得畅通，故见肠鸣腹痛。恶寒发热，鼻流清涕，咳嗽，舌淡，苔薄白，均为风寒外袭之象。

　　治法：疏风散寒，化湿和中。

　　方药：藿香正气散加减。常用药：藿香、苏叶、白芷、生姜疏风散寒、理气化湿，大腹皮、厚朴、陈皮、半夏温燥寒湿、调理气机，苍术、茯苓、甘草、大枣健脾和胃。大便稀，色淡青，泡沫多，加防风炭以祛风止泻;腹痛甚，里寒重，加木香、干姜以理气温中散寒止痛;夹有食滞者，去甘草、大枣，加焦山楂、神曲消食导滞;小便短少加泽泻、猪苓渗湿利尿;表寒重加荆芥、防风以加强解表散寒之力。

　　3.湿热泻

　　证候：大便水样，或如蛋花汤样，泻下急迫，量多次频，气味秽臭，或见少许粘液，腹痛时作，食欲不振，或伴呕恶，神疲乏力，或发热烦闹，口渴，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉滑数。

　　分析：湿热之邪，蕴结脾胃，下注肠道，传化失司，故泻下稀薄如水样，量多次频。湿性粘腻，热性急迫，湿热交蒸，壅阻胃肠气机，故泻下急迫，色黄而臭，或见少许粘液，腹痛时作，烦闹不安;湿困脾胃，故食欲不振，甚或呕恶，神疲之力。若伴外感，则发热;热重于湿，则口渴;湿热下注，故小便短黄;舌红，苔黄腻，脉滑数，均为湿热之征。

　　治法：清热利湿。

　　方药：葛根黄芩黄连汤加减。常用药：葛根解表退热、生津升阳，黄芩、黄连清解胃肠之湿热，甘草调和诸药，共具解表清肠、表里双解之功。热重于湿，加连翘、马齿苋、马鞭草清热解毒;湿重于热，加滑石、车前子、茯苓、苍术燥湿利湿;腹痛加木香理气止痛;口渴加生石膏、芦根清热生津;夏季湿浊中阻加藿香、佩兰芳化湿浊;呕吐加竹茹、半夏降逆止呕。

　　4.脾虚泻

　　证候：大便稀溏，色淡不臭，多于食后作泻，时轻时重，面色萎黄，形体消瘦，神疲倦怠，舌淡苔白，脉缓弱。

　　分析：脾胃虚弱，清阳不升，运化失职，故大便稀溏，色淡不臭，时轻时重。脾胃虚弱，运纳无权，故多于食后作泻。泄泻较久，脾虚不运，精微不布，生化乏源，气血不足，故面色萎黄、形体消瘦、神疲倦怠、舌淡苔白、脉缓弱。

　　治法：健脾益气，助运止泻。

　　方药：参苓白术散加减。常用药：党参、白术、茯苓、甘草益气补脾，山药、莲肉、扁豆、薏仁健脾化湿，砂仁、桔梗理气和胃。胃纳不振，舌苔腻，加藿香、陈皮、焦山楂以芳香化湿，理气消食助运;腹胀不舒加木香、枳壳理气消胀;腹冷舌淡，大便夹不消化物，加干姜以温中散寒，暖脾助运;久泻不止，内无积滞者，加肉豆蔻、诃子、石榴皮以固涩止泻。

　　5.脾肾阳虚泻

　　证候：久泻不止，大便清稀，完谷不化，或见脱肛，形寒肢冷，面色光白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱。

　　分析：久泻不止，脾肾阳虚，命门火衰，不能温煦脾土，故大便清稀，完谷不化。脾虚气陷，则见脱肛。肾阳不足，阴寒内生，故形寒肢冷，面色觥白，精神萎靡，睡时露睛，舌淡苔白，脉细弱。

　　治法：补脾温肾，固涩止泻。

　　方药：附子理中汤合四神丸加减。常用药：党参、白术、甘草健脾益气，干姜、吴茱萸温中散寒，附子、补骨脂、肉豆蔻、五味子温肾暖脾、固涩止泻。·脱肛加炙黄芪、升麻升提中气;久泻不止加诃子、石榴皮、赤石脂收敛固涩止泻。

　　(二)变证

　　1.气阴两伤

　　证候：泻下无度，质稀如水，精神萎靡或心烦不安，目眶及前囟凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，口渴引饮，小便短少，甚至无尿，唇红而干，舌红少津，苔少或无苔，脉细数。

　　分析：本证多起于湿热泄泻，由于泻下无度，水液耗失，阴津受劫，液亏气虚，肌肤失养，故目眶及前囟凹陷，皮肤干燥或枯瘪，啼哭无泪，唇红而干，精神萎靡。水液不足，故小便短少，甚或无尿。胃阴伤，无津上承，故口干、口渴引饮。气阴不足，心失所养，故心烦不安。舌红少津，苔少或无苔，脉细数，均为气阴损伤之象。

　　治法：益气养阴，酸甘敛阴。

　　方药：人参乌梅汤加减。常用药：人参、炙甘草补气扶脾，乌梅涩肠止泻，木瓜祛湿和胃，四药合用且能酸甘化阴，莲子、山药健脾止泻。久泻不止加山楂炭、诃子、赤石脂涩肠止泻;口渴引饮加石斛、玉竹、天花粉、芦根养阴生津止渴;大便热臭加黄连清解内蕴之湿热。

　　2.阴竭阳脱

　　证候：泻下不止，次频量多，精神萎靡，表情淡漠，面色青灰或苍白，哭声微弱，啼哭无泪，尿少或无，四肢厥冷，舌淡无津，脉沉细欲绝。·

　　分析：本证多见于暴泻或久泻不止，耗伤津液，阴损及阳，气随液脱。阴伤于内，故见啼哭无泪，尿少或无;阳脱于外，则精神萎靡，表情淡漠，哭声微弱，面色青灰或苍白，四肢厥冷。舌淡无津，脉沉细欲绝，为阴津耗竭、阳气欲脱之象。

　　治法：挽阴回阳，救逆固脱。

　　方药：生脉散合参附龙牡救逆汤加减。常用药：人参大补元气，麦冬、五味子、白芍、炙甘草益气养阴、酸甘化阴，附子回阳固脱，龙骨、牡蛎潜阳救逆。