路志正医案——顽固性失眠

　　失眠中医学称“不寐”，又称“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等，中医对此病认识较早，《灵枢·大惑论》论述“目不瞑”的病机，认为是“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。国医大师路志正教授临证70余年，经验宏富，诊治失眠，尤其是顽固性失眠，疗效颇佳。路老亲拟治法30余法，处方主方73张。所拟之治法，常用的依次为：益气养血(阴)法、疏肝和胃法、调理心脾法、调理肝脾法、调理脾肾法、和解枢机(少阳)法、交通心肾(泻南补北)法、运(醒)脾和胃法、温胆安(育)神、和胃降浊(逆)法、清心宁神法、疏肝解郁法、益气固卫法、养血柔肝法等15法。

　　医案：刘某某，女，56岁，2009年12月6日初诊。

　　主因10余年前因感冒后出现怕冷恶风失眠，加重6年就诊，入眠难，易醒，每晚只能睡3～4小时，有时彻夜难眠，经服多种中西安眠药物，未见好转，易患感冒，稍遇冷即感咽哑，咳嗽，发憋，畏寒恶风，头部昏沉，神疲乏力，双目干涩，纳差，胃脘胀满隐痛，嗳气噪杂，大便溏薄，每日1～2次，小便频数，夜间起夜4～5次。

　　既往患慢乙肝，脂肪肝，高脂血症，糖尿病，近日查ALT55u/l，AST86u/l，TG3.1mmol/l，GLU7mmol/l。形体偏胖，面色晦黯，口唇黯，舌体胖，质暗红，满布裂纹，苔黄腻花剥，脉沉弦细。

　　中医诊断：不寐，胃脘痛，消渴病(证属气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀)。西医诊断：失眠，慢乙肝，脂肪肝，高脂血症，糖尿病。

　　治法：益气固表，和胃降浊。

　　处方：五爪龙30克，生黄芪12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚朴花12克，石斛12克，炒山药15克，炒防风12克，内金12克，黄连10克，炒苍术15克，桂白芍15克，合欢皮15克，醋香附12克，炒枣仁20克，生龙牡各30克(先煎)，娑罗子10克，竹沥汁30毫升为引，24剂，每日1剂。

　　茶饮方：小麦30克，百合15克，炒山药15克，生炒苡仁各30克，竹节参15克，合欢皮15克，绿萼梅12克，紫石英30克(先煎)，7剂。2日1剂，水煎代茶，频饮。痹消散浴足每晚一次。

　　二诊：2010年1月9日，睡眠稍好转，易醒，头部昏沉及神疲乏力减轻，怕冷，脘腹稍胀满，大便软，每日1～2次，舌暗红多裂纹，边有齿痕，苔淡黄腻花剥，脉弦细滑。处方：既见效机，上方去山药、香附、竹沥汁，加竹半夏10克，炒枳实15克，生姜2片，14剂，痹消散浴足每晚1次。

　　三诊：2010年1月23日，入睡好转，晚上可入睡5～6小时，夜尿2～3次，有尿不尽感，精神转佳，面色转润，神疲乏力均减轻，口唇黯减轻，纳可，大便稍稀，有时腹胀肠鸣，感冒咳嗽今冬未再发作，仍有背冷畏寒，舌淡暗，边有齿痕，有裂纹，苔白稍腻花剥，脉弦小滑，双寸略大。

　　治法：益气固卫，养血柔肝，理脾滋肾。

　　处方：生黄芪20克，炒防风12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，厚朴花12克，葛根15克，蔓荆子10克，炒柏子仁30克，茯苓30克，炒苍术15克，炒白芍15克，夜交藤15克，丹参15克，川芎10克，知母12克，枸杞12克，山萸肉15克，炒枳壳12克，生龙牡各30克(先煎)，生姜1片，21剂，煎服法同前。

　　四诊：2010年3月20日，经治疗今冬至春感冒咳嗽未再发作，稍有畏寒乏力，偶有心悸胸闷，睡眠好转，晚上可睡6小时，夜尿1～2次，精神转佳，面色转润，口唇黯好转，双目稍干涩，纳食可，舌暗淡，边浅齿痕，有裂纹，舌苔薄白稍腻，花剥，脉弦小滑。

　　治法：益气养阴，和胃消痞，温胆宁心。

　　处方：南沙参15克，太子参12克，炒杏仁9克，炒苡仁30克，藿苏梗各12克(后下)，玉竹12克，黄连10克，炒黄芩12克，炮姜8克，竹半夏10克，茵陈12克，枇杷叶12克，黛蛤散12克，娑罗子12克，甘松6克，炒枳壳12克，生龙牡各30克(先煎)，炙甘草8克，竹沥水30毫升，14剂，煎服法同前。五月后回访睡眠如常。

　　按 本案患者患有多种疾病，久治不愈，导致气阴两虚、湿浊中阻、气滞血瘀、脾肾不足而失眠兼诸症，久病及肾，证情复杂，久治不愈。一二诊路老先以益气固表、和胃降浊法两法合用，方用玉屏风散和三仁汤加炒枣仁、黄连、生龙牡等药，以扶正固表，化湿降浊，和胃安神，扭转病势，达到益气固表，和胃化湿以安神。《素问·逆调论篇》曰：“阳明者胃脉也。胃者六腑之海，其气亦下行，阳明逆不得从其道，故不得卧。……胃不和则卧不安。此之谓也。”

　　三诊继以益气固卫、养血柔肝、理脾滋肾三法并施，方用玉屏风散和三仁汤及杞菊地黄汤化裁顾其本，终又以益气养阴、和胃消痞、温胆宁心三法合璧，方选养胃汤、黄连温胆汤和三仁汤加减善其后，治疗4个月，十年顽疾向愈。纵观本案治疗，条理清晰，层次分明，前后呼应。所以治病求本、标本兼顾、辨证论治、圆机活法、用药精细、内服外用结合，是路老治疗失眠的宝贵经验。