自然分娩全过程 妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的过程，称分娩。妊娠满28周至不满37足周间分娩称早产;妊娠满37周至不满42足周间分娩称足月产;妊娠满42周及其后分娩称过期产。 分 娩 分娩发动的原因复杂，公认由多因素综合作用的结果，随着医学进步，有关分娩发动机制的研究进展很快，但直至今日仍无统一结论和满意解释。 一、机械性理论 随妊娠进展，子宫容积及张力不断增加，至妊娠末期，胎儿增长速度超过子宫增长速度，宫内压升高，子宫肌壁和蜕膜明显受压，肌壁上的机械感受器受刺激，尤其是胎先露部压迫子宫下段及宫颈时，子宫下段及宫颈发生扩张的机械作用，通过交感神经传至下丘脑，使神经垂体释放缩宫素，引起子宫收缩。双胎妊娠、羊水过多常导致早产支持机械性理论。但发现血中缩宫素值增高是在产程发动之后，故不能认为机械性理论是分娩发动的始发原因。
二 内分泌控制理论 (一)孕妇方面 1．现已确认前列腺素不仅能诱发宫缩，还能促宫颈成熟，对分娩发动起主导作用，但其合成与调节步骤尚不确切了解。孕妇体内各器宫几乎均能合成PGs，PGs只能在合成组织中及其附近发挥作用。因PGs进入血循环中迅即灭活。能够引起宫缩的PGs必定产生于子宫本身。现已证实子宫肌层、子宫内膜及宫颈粘膜均能产生PGs。妊娠期间，子宫蜕膜主要产生PGF2α，羊膜主要产生PGE2，在妊娠末期临产前，孕妇血浆及羊水中PGF2α及PGE2值均显著增多，系因游离花生四烯酸明显增加，在前列腺素合成酶等的作用下形成PGs，PGs值逐渐增多，直接作用于子宫平滑肌细胞受体使子宫收缩，导致分娩发动。但发现分娩发动前，母血中并未见PGs特异增高，也不能认为是分娩发动的始发原因。
2．足月妊娠及临产前子宫缩宫素受体显著增多，增强子宫对缩宫素的敏感性，但届时血中缩宫素值并未升高，且缩宫素单一因素并不能发动分娩。雌激素能兴奋子宫肌层，使其对缩宫素敏感性增加，产生规律宫缩，但无足够证据证实雌激素能发动分娩，雌激素对分娩发动的影响可能与前列腺素增多有关。妊娠末期血浆中孕酮值下降，"孕酮阻滞"消失，可促使子宫收缩，但分娩前检测血中孕酮值并未见显著下降。内皮素通过自分泌和旁分泌形式，直接在产生ET的妊娠子宫组织局部对子宫平滑肌产生明显收缩作用，还能通过刺激妊娠子宫种胎儿胎盘单位，使合成和释放PGS增多，间接调节宫缩诱发分娩。 (二)胎儿方面 动物实验证实，胎儿下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动与分娩发动有关。胎儿随妊娠进展需氧和营养物质不断增加，胎盘供应相对不足，胎儿腺垂体分泌ACTH，刺激肾上腺皮质产生大量皮质醇，皮质醇经胎儿胎盘单位合成雌三醇。雌三醇在孕妇体内经水解使未结合型雌激素增加，促使蜕膜内PGF2α合成增加，从而激发宫缩，但临床给未足月孕妇注射皮质类固醇并不导致早产。
三、神经介质理论 子宫主要受自主神经支配，交感神经能兴奋子宫肌层的α肾上腺素能受体，促使子宫收缩。乙酰胆碱能使子宫肌细胞膜对Na+的通透性增加，Na+向细胞内移，K+向细胞外移，加强子宫收缩。但自主神经在分娩发动中起何作用，至今因分娩前测定上述物质值并无明显改变而无法肯定。 综上所述，妊娠末期的内分泌变化、神经介质的释放、机械性刺激均能够促使子宫下段的形成和逐渐成熟，成熟的子宫下段及宫颈受宫腔内压力而被动扩张，继发前列腺素及缩宫素释放，子宫肌层规律收缩，形成分娩发动。分娩发动是一个复杂的综合作用的结果，这综合作用的主要方面就是胎儿成熟。 影响分娩的四因素 影响分娩的四因素是产力、产道、胎儿及精神心理因素。若各因素均正常并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，为正常分娩。 一、 产 力 将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称产力。产力包括子宫收缩力(简称宫缩)、腹肌及膈肌收缩力(统称腹压)和肛提肌收缩力。
(一)子宫收缩力 是临产后的主要产力，贯穿于整个分娩过程。临产后的宫缩能迫使宫颈管变短直至消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎盘、胎膜娩出。临产后的正常宫缩特点有: 1．节律性 宫缩的节律性是临产重要标志。正常宫缩是宫体部不随意、有规律的阵发性收缩伴有疼痛。故有阵痛之称。每次阵缩总是由弱渐强(进行期)，维持一定时间(极期)，随后由强渐弱(退行期)，直至消失进入间歇期。间歇期子宫肌肉松弛。阵缩如此反复出现，直至分娩全过程结束。临产开始时，宫缩持续约30秒，间歇期约5－6分钟。宫缩随产程进展持续时间逐渐延长，间歇期逐渐缩短。当宫口开全(lOcm)后，宫缩持续时间长达60秒;间歇期缩短至1-2分钟。宫缩强度也随产程进展逐渐增加，宫腔内压力于临产初期升高至25-30mmHg，于第一产程末可增至40-60mmHg，于第二产程期间可高达100-15OmmHg，而间歇期宫腔内压力仅为6-12 mmHg。宫缩时子宫肌壁血管及胎盘受压，致使子宫血流量减少。但于宫缩间歇期，子宫血流量又恢复到原来水平，胎盘绒毛间隙的血流量重新充盈。宫缩节律性对胎儿有利。 2．对称性 宫缩起自两侧宫角部，以微波形式均匀协调地向宫底中线集中，左右对称向子宫下段扩散，约在15秒内扩展至整个子宫，此为宫缩对称性。 3．极性 宫缩以宫底部最强、最持久，向下逐渐减弱，宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍，此为宫缩极性。 4．缩复作用 宫体部平滑肌与其他部位的平滑肌和横纹肌不同，为收缩段。每当宫缩时，宫体部肌纤维缩短变宽，收缩后肌纤维虽又松弛，但不能完全恢复到原来长度，经过反复收缩，肌纤维越来越短，这种现象称缩复作用。缩复作用随产程进展使宫腔内容积逐渐缩小，迫使胎先露部不断下降及宫颈管逐渐短缩直至消失。
(二)腹肌及脯肌收缩力 腹壁肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。当宫口开全后，胎先露部已降至阴道。每当宫缩时，前羊水囊或胎先露部压迫骨盆底组织及直肠，反射性地引起排便动作，产妇主动屏气，喉头紧闭向下用力，腹壁肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高，促使胎儿娩出。腹压在第二产程，特别是第二产程末期配以宫缩时运用最有效，否则容易使产妇疲劳和造成宫颈水肿，致使产程延长。腹压在第三产程还可促使已剥离的胎盘娩出。 (三)肛提肌收缩力 肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。当胎头枕部露于耻骨弓下时，能协助胎头仰伸及娩出。胎儿娩出后，胎盘降至阴道时，肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。 二、产 道 产道是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。 (一)骨产道 骨产道指真骨盆，是产道的重要部分。骨产道的大小、形状与分娩关系密切。 1．骨盆各平面及其径线 为便于了解分娩时胎先露部通过骨产道的过程，将骨盆腔分为3个平面: (1)骨盆入口平面:指真假骨盆的交界面，呈横椭圆形。其前方为耻骨联合上缘，两侧为髂耻缘，后方为骶岬前缘。入口平面共有4条径线。 1)入口前后径:也称真结合径。耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离，平均值约为llcm，其长短与分娩机制关系密切。 2)入口横径:左右髂耻缘间的最大距离，平均值约为13cm。 3)入口斜径:左右各一。左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径;右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径，平均值约为12.75cm。 (2)中骨盆平面为骨盆最小平面，最狭窄，呈前后径长的椭圆形。其前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。此平面具有产科临床重要性。中骨盆平面有两条径线。
1)中骨盆前后径:耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，平均值约为11.5cm。 2)中骨盆横径:也称坐骨棘间径。两坐骨棘间的距离，平均值约为lOcm，是胎先露部通过中骨盆的重要径线，其长短与分娩机制关系密切。 (3)骨盆出口平面:即骨盆腔的下口，由两个在不同平面的三角形所组成。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支;后三角平面顶为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。骨盆出口平面有4条径线。 1)出口前后径:耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，平均值约为11.5cm。 2)出口横径:也称坐骨结节间径。两坐骨结节内侧缘的距离，平均值约为9cm，是胎先露部通过骨盆出口的径线，其长短与分娩机制关系密切。 3)出口前矢状径:耻骨联合下缘至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为6cm。 4)出口后矢状径:骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均值约为8.5cm。若出口横径稍短，而出口后矢状径较长，两径之和>l5cm时，一般大小的妊娠足月胎头可通过后三角区经阴道娩出。 2.骨盆轴与骨盆倾斜度 (1)骨盆轴:为连接骨盆各平面中点的曲线，代表骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下江下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴娩出，助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出。 (2)骨盆倾斜度:指妇女直立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60o。若倾斜度过大，常影响胎头衔接。 (二)软产道 软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的弯曲管道。
1.子宫下段的形成 子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。子宫峡部于妊娠12周后逐渐扩展成为宫腔的一部分，至妊娠末期逐渐被拉长形成子宫下段临产后的规律宫缩进一步拉长子宫下段达7-lOcm，肌壁变薄成为软产道的一部分。由于子宫肌纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，子宫下段肌壁被牵拉越来越薄。由于子宫上下段的肌壁厚薄不同，在两者间的子宫内面有一环状隆起，称生理缩复环。正常情况下，此环不易自腹部见到。 2.宫颈的变化 (1)宫颈管消失:临产前的宫颈管长约2-3cm，初产妇较经产妇稍长。临产后的规律宫缩牵拉宫颈内口的子宫肌纤维及周围韧带，加之胎先露部支撑前羊水囊呈楔状，致使宫颈内口向上向外扩张，宫颈管形成漏斗形，此时宫口变化不大，随后宫颈管逐渐短缩直至消失。初产妇多是宫颈管先消失，宫口后扩张;经产妇多是宫颈管消失与宫口扩张同时进行。 (2)宫口扩张:临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容纳一指。临产后，宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。胎先露部衔接使前羊水于宫缩时不能回流，加之子宫下段的蜕膜发育不良，胎膜容易与该处蜕膜分离而向宫颈管突出，形成前羊水囊，协助扩张宫口。胎膜多在宫口近开全时自然破裂。破膜后，胎先露部直接压迫宫颈，扩张宫口的作用更明显。产程不断进展，当宫口开全(lOcm)时，妊娠足月胎头方能通过。 3.骨盆底、阴道及会阴的变化 前羊水囊及胎先露部先将阴道上部撑开，破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底，使软产道下段形成一个向前弯的长筒，前壁短后壁长，阴道外口开向前上方，阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。肛提肌向下及向两侧扩展，肌束分开，肌纤维拉长，使5cm厚的会阴体变成2-4mm，以利胎儿通过。阴道及骨盆底的结缔组织和肌纤维于妊娠期增生肥大，血管变粗血运丰富。于临产后，会阴体虽能承受一定压力，但分娩时若保护会阴不当，也易造成裂伤。 三、胎 儿 胎儿能否顺利通过产道，除产力和产道因素外，还取决于胎儿大小、胎位及有无畸形。
(一)胎儿大小 在分娩过程中，胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿过大致胎头径线大时，尽管骨盆正常大，因颅骨较硬，胎头不易变形，也可引起相对性头盆不称造成难产，这是因为胎头是胎体的最大部分，也是胎儿通过产道最困难的部分。 1．胎头颅骨 由顶骨、额骨、颞骨各两块及枕骨一块构成。颅骨间缝隙称颅缝，两顶骨间为矢状缝，顶骨与额骨间为冠状缝，枕骨与顶骨间为人字缝，颞骨与顶骨间为颞缝，两额骨间为额缝。两颅缝交界空隙较大处称囟门，位于胎头前方菱形称前囟(大囟门)，位于胎头后方三角形称后囟(小囟门)。颅缝与囟门均有软组织覆盖，使骨板有一定活动余地和胎头有一定可塑性。在分娩过程中，通过颅缝轻度重叠使头颅变形，缩小头颅体积，有利于胎头娩出。 2.胎头径线 主要有:（1）双顶径(BPD):为两顶骨隆突间的距离，是胎头最大横径，临床用B 型超声测此值判断胎儿大小，妊娠足月时平均值约为9.3cm;(2)枕额径:为鼻根至枕骨隆突的距离，胎头以此径衔接，妊娠足月时平均值约为11.3cm;（3）枕下前囟径:又称小斜径，为前囟中央至枕骨隆突下方的距离，胎头俯屈后以此径通过产道，妊娠足月时平均值约为9.3cm;（4）枕额径:又称大斜径，为颏骨下方中央至后囟顶部的距离，妊娠足月时平均值约为13.3cm。
(二)胎位 产道为一纵行管道。若为纵产式(头先露或臀先露)，胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道。枕先露是胎头先通过产道，较臀先露易娩出，但需触清矢状缝及前后囟，以便确定胎位。矢状缝和囟门是确定胎位的重要标志。头先露时，在分娩过程中颅骨重叠，使胎头变形、周径变小，有利于胎头娩出。臀先露时，胎臀先娩出，较胎头周径小且软，阴道不会充分扩张，当胎头娩出时又无变形机会，便胎头娩出困难。肩先露时，胎体纵轴与骨盆轴垂直，妊娠足月活胎不能通过产道，对母儿威胁极大。 (三)胎儿畸形 胎儿某一部分发育异常，如脑积水、联体儿等，由于胎头或胎体过大，通过产道常发生困难。 四、精神心理囟素 分娩虽是生理现象，但分娩对于产妇确实是一种持久而强烈的应激源。分娩应激既可以产生生理上的应激，也可以产生精神心理上的应激。产妇精神心理因素能够影响机体内部的平衡、适应力和健康。产科医生必须认识到影响分娩的因素除了产力、产道、胎儿之外，还有产妇精神心理因素。相当数量的初产妇从亲友处听到有关分娩时的负面诉说，害怕和恐惧分娩，怕疼痛、怕出血、怕发生难产、怕胎儿性别不理想、怕胎儿有畸形、怕有生命危险，致使临产后情绪紧张，常常处于焦虑、不安和恐惧的精神心理状态。现已证实，产妇的这种情绪改变会使机体产生一系列变化，如心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足，致使子宫缺氧收缩乏力、宫口扩张缓慢。胎先露部下降受阻，产程延长，致使产妇体力消耗过多，同时也促使产妇神经内分泌发生变化，交感神经兴奋，释放儿茶酚胺，血压升高，导致胎儿缺血缺氧，出现胎儿窘迫。 待产室的陌生和孤独环境，产房频繁叫嚷的噪音，加之产妇自身的恐俱以及宫缩逐渐变频和增强，均能减少子宫胎盘血流量，极易发生胎儿窘迫。在分娩过程中，产科医生和助产士应该耐心安慰产妇，讲解分娩是生理过程，尽可能消除产妇不应有的焦虑和恐惧心情，告知掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松的技术，开展家庭式产房，允许丈夫或家人陪伴，以便顺利度过分娩全过程。 枕先露的分娩机制 分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态，被动地进行一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程。临床上枕先露占95.55％-97.55％，又以枕左前位最多见，故以枕左前位的分娩机制为例详加说明。
1.衔接 胎头双顶径进入骨盆入口平面，胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平，称衔接。胎头以半俯屈状态进入骨盆入口，以枕额径衔接，由于枕额径大于骨盆入口前后径，胎头矢状缝坐落在骨盆入口右斜径上，胎头枕骨在骨盆左前方。经产妇多在分娩开始后胎头衔接，部分初产妇在预产期前1-2周内胎头衔接。胎头衔接表明不存在头盆不称。若初产妇己临产而胎头仍未衔接，应警惕有头盆不称。 2.下降 胎头沿骨盆轴前进的动作称下降。下降动作贯穿于分娩全过程，与其他动作相伴随。下降动作呈间歇性，宫缩时胎头下降，间歇时胎头又稍退缩。促使胎头下降的因素有:（1）宫缩时通过羊水传导，压力经胎轴传至胎头；（2）宫缩时宫底直接压迫胎臀；（3）胎体伸直伸长；（4）腹肌收缩使腹压增加。初产妇胎头下降速度因宫口扩张缓慢和软组织阻力大较经产妇慢。临床上注意观察胎头下降程度，作为判断产程进展的重要标志之一。胎头在下降过程中，受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位。 3.俯屈 当胎头以枕额径进入骨盆腔后，继续下降至骨盆底时，原来处于半俯屈的胎头枕部遇肛提肌阻力，借杠杆作用进一步俯屈，使下颏接近胸部，变胎头衔接时的枕额周径(平均34.8cm)为枕下前囟周径(平均32.6cm),以最小径线适应产道，有利于胎头继续下降。 4.内旋转 胎头到达中骨盆为适应骨盆纵轴而旋转，使其矢状缝与中骨盆及骨盆出口前后径相一致的动作称内旋转。内旋转使胎头适应中骨盆及骨盆出口前后径大于横径的特点，有利于胎头下降。枕先露时，胎头枕部位置最低，到达骨盆底，肛提肌收缩力将胎头枕部推向阻力小、部位宽的前方，枕左前位的胎头向前旋转45o。。胎头向前向中线旋转45o时，后囟转至耻骨弓下。胎头于第一产程末完成内旋转动作。
5.仰伸 完成内旋转后，当胎头下降达阴道外口时，宫缩和腹压继续迫使胎头下降，而肛提肌收缩力又将胎头向前推进。两者的共同作用(合力)使胎头沿骨盆轴下段向下向前的方向转向前，胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时，以耻骨弓为支点，使胎头逐渐仰伸，胎头的顶、额、鼻、口、颏相继娩出。当胎头仰伸时，胎儿双肩径沿左斜径入骨盆入口。 6.复位及外旋转 胎头娩出时，胎儿双肩径沿骨盆入口左斜径下降。胎头娩出后，为使胎头与胎肩恢复正常关系，胎头枕部向左旋转45o称复位。胎肩在盆腔内继续下降，前(右)肩向前向中线旋转45o时，胎儿双肩径转成与骨盆出口前后径相一致的方向，胎头枕部需在外继续向左旋胎头仰伸转45o，以保持胎头与胎肩的垂直关系，称外旋转。 7.胎儿娩出 胎头完成外旋转后，胎儿前(右)肩在耻骨弓下先娩出，随即后(左)肩从会阴前缘娩出。胎儿双肩娩出后，胎体及胎儿下肢随之取侧位顺利娩出。至此，胎儿娩出过程全部完成。 必须指出:分娩机制各动作虽分别介绍，但却是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。 先兆临产及临产的诊断 (一)先兆临产 分娩发动前，出现预示孕妇不久将临产的症状称先兆临产。 1.假临产 孕妇在分娩发动前，常出现假临产。其特点是宫缩持续时间短且不恒定，间歇时间长且不规律，宫缩强度不增加，常在夜间出现、清晨消失，宫缩引起下腹部轻微胀痛，宫颈管不短缩，宫口扩张不明显，给予镇静剂能抑制假临产。 2.胎儿下降感 多数初孕妇感到上腹部较前舒适，进食量增多，呼吸较轻快，系胎先露部下降进入骨盆入口使宫底下降的缘故。因压迫膀胱常有尿频症状。
3.见红在分娩发动前24-48小时内，因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离，毛细血管破裂经阴道排出少量血液，与宫颈管内的粘液相混排出，称见红，是分娩即将开始的比较可靠征象。若阴道流血量较多，超过平时月经量，不应认为是先兆临产，应想到妊娠晚期出血如前置胎盘等。 (二)临产的诊断 临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5-6分钟，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。 总产程及产程分期 总产程即分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。临床分为3个产程。 第一产程又称宫颈扩张期。从开始出现间歇5-6分钟的规律宫缩到宫口开全。初产妇的宫颈较紧，宫口扩张较慢，约需11-12小时;经产妇的宫颈较松，宫口扩张较快，约需6-8小时。 第二产程又称胎儿娩出期。从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1-2小时;经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。 第三产程又称胎盘娩出期。从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5-15分钟，不应超过30分钟。 第一产程的临床经过及处理 (一)临床表现 1.规律宫缩 产程开始时，宫缩持续时间较短(约30秒)且弱，间歇期较长(5-6分钟)。随产程进展，持续时间渐长(50-60秒)且强度增加，间歇期渐短(2-3分钟)。当宫口近开全时，宫缩持续时间可长达1分钟或以上，间歇期仅1-2分钟。 2.宫口扩张 通过肛诊或阴道检查，可以确定宫口扩张程度。当宫缩渐频且不断增强时，宫颈管逐渐短缩直至消失，宫口逐渐扩张。宫口于潜伏期扩张速度较慢，进入活跃期后宫口扩张速度加快。若不能如期扩张，多因宫缩乏力、胎位不正、头盆不称等原因。当宫口开全(lOcm)时，宫口边缘消失，子宫下段及阴道形成宽阔管腔。
3.胎头下降程度 是决定能否经阴道分娩的重要观察项目。为能准确判断胎头下降程度，应定时行肛门检查，以明确胎头颅骨最低点的位置，并能协助判断胎位。 4.胎膜破裂 简称破膜。宫缩时，子宫羊膜腔内压力增高，胎先露部下降，将羊水阻断为前后两部，在胎先露部前面的羊水量不多约100ml称前羊水，形成的前羊水囊称胎胞，它有助于扩张宫口。宫缩继续增强，子宫羊膜腔内压力更高，可达5.3-8.0kPa（40-60mmHg）。当羊膜腔压力增加到一定程度时胎膜自然破裂。破膜多发生在宫口近开全时。 (二)观察产程及处理 为了细致观察产程，做到检查结果记录及时，发现异常能尽早处理，目前多采用产程图。产程图横坐标为临产时间(小时)，纵坐标左侧为宫口扩张程度(cm)，右侧为先露下降程度(cm)，划出宫口扩张曲线和胎头下降曲线，对产程进展可一目了然。 1．子宫收缩 最简单的方法是由助产人员一手手掌放于产妇腹壁上，宫缩时宫体部隆起变硬，间歇期松弛变软。定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间，并及时记录。用胎儿监护仪描记的宫缩曲线，可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间，是较全面反映宫缩的客观指标。监护仪有外监护与内监护两种类型: (1)外监护:属宫外监护，临床上最常用，将测量宫缩强度的压力探头放置在宫体接近宫底部，以窄腹带固定于产妇腹壁上，连续描记曲线40分钟，必要时延长或重复数次，适用于胎膜未破、宫口未开时。 (2)内监护:属宫内监护，仅适用于胎膜己破、宫口扩张lcm能放入内电极，将其固定在胎儿头皮上，宫腔静止压力及宫缩时压力测定经塑料导管通过宫口进入羊膜腔内，塑料导管内充满液体，外端联接压力探头即可记录宫缩产生的压力，所得结果较准确，但有引起宫腔内感染的缺点。 2．胎心 (1)用听诊器:于潜伏期在宫缩间歇时每隔1-2小时听胎心一次。进入活跃期后，宫缩频时应每15-30分钟听胎心一次，每次听诊1分钟。此法简便，但仅能获得每分钟的胎心率，不能分辨瞬间变化，不能识别胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系，容易忽略胎心率的早期改变。 (2)用胎心监护仪:描记的胎心曲线，多用外监护。将测量胎心的探头置于胎心音最响亮的部位，以窄腹带固定于腹壁上，观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。此法能判断胎儿在宫内的状态，明显优于用听诊器。于第一产程后半期，当宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少，致使胎儿一时性缺氧，胎心率一过性减慢，但每分钟不应少于l00次，宫缩后胎心率迅即恢复原来水平为早期减速。若宫缩后出现胎心率减慢且不能迅即恢复，或胎心率＜120次/分或＞160次/分，均为胎儿缺氧表现，应边找原因边处理，需立即给产妇吸氧，改左侧卧位等处理。
3．宫口扩张及胎头下降 描记出宫口扩张曲线及胎头下降曲线，是产程图中重要的两项，最能说明产程进展情况，并能指导产程的处理。只有掌握宫口扩张及胎头下降的规律性，才能避免在产程进展中进行不适当干预。 (1)宫口扩张曲线:第一产程分为潜伏期和活跃期。潜伏期是指从开始出现规律宫缩至宫口扩张3cm。此期间扩张速度较慢，平均每2-3小时扩张lcm，约需8小时，最大时限为16小时，超过16小时称潜伏期延长。活跃期是指宫口扩张3-l0cm。此期间扩张速度明显加快，约需4小时，最大时限为8小时。超过8小时称活跃期延长，可疑有难产因素存在。活跃期又划分3期，最初是加速期，是指宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟;接着是最大加速期，是指宫口扩张4cm至9cm，约需2小时;最后是减速期，是指宫口扩张9cm至l0cm，约需30分钟，然后进入第二产程。 (2)胎头下降曲线:是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。胎头颅骨最低点平坐骨棘平面时，以"0"表达;在坐骨棘平面上lcm时，以"-1"表达;在坐骨棘平面下lcm时，以"+1"表达，余依此类推。胎头于潜伏期下降不明显，于活跃期下降加快，平均每小时下降0.86cm，可作为估计分娩难易的有效指标之一。 4．胎膜破裂 胎膜多在宫口近开全时自然破裂，前羊水流出。一当胎膜破裂，应立即听胎心，观察羊水性状、颜色和流出量，并记录破膜时间。先露为胎头时羊水呈黄绿色混有胎粪，警惕胎儿窘迫，应立即行阴道检查明确有无脐带脱垂，并给予紧急处理。羊水清而胎头仍浮动未入盆时需卧床防止脐带脱垂。破膜超过12小时尚未分娩应给予抗炎药物预防感染。 5．精神安慰 产妇的精神状态能够影响宫缩和产程进展。特别是初产妇，由于产程较长，容易产生焦虑、紧张和急躁情绪，不能按时进食和很好休息。助产人员应安慰产妇并耐心讲解分娩是生理过程，增强产妇对自然分娩的信心，调动产妇的积极性与助产人员密切合作，以便能顺利分娩。若产妇精神过度紧张，宫缩时喊叫不安，应在宫缩时指导作深呼吸动作，或用双手轻揉下腹部。若产妇腰骶部胀痛时，用手拳压迫腰骶部，常能减轻不适感。也可选用针刺双侧太冲及三阴交穴，以减轻疼痛感觉。
6．血压 于第一产程期间，宫缩时血压常升高5-l0mmHg，间歇期恢复原状。应每隔4-6小时测量一次。若发现血压升高，应酌情增加测量次数，并给予相应处理。 7．饮食 鼓励产妇少量多次进食，吃高热量易消化食物，并注意摄入足够水分，以保证精力和体力充沛。 8．活动与休息 临产后，若宫缩不强，未破膜，产妇可在病室内活动，加速产程进展。若初产妇宫口近开全，或经产妇宫口已扩张4cm时，应卧床并行左侧卧位。 9．排尿与排便 临产后，应鼓励产妇每2-4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。因胎头压迫引起排尿困难者，应警惕有头盆不称，必要时导尿。初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时应行温肥皂水灌肠，既能清除粪便避免分娩时排便污染，又能通过反射作用刺激宫缩加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩强估计1小时内即将分娩以及患严重心脏病等，均不宜灌肠。 10．肛门检查 临产后应适时在宫缩时进行，次数不应过多。临产初期隔4小时查一次，经产妇或宫缩频者间隔应缩短。肛查能了解宫颈软硬程度、厚薄，宫口扩张程度(其直径以cm计算)，是否破膜，骨盆腔大小，确定胎位以及胎头下降程度。肛门检查方法:产妇仰卧，两腿屈曲分开。检查者站在产妇右侧，检查前用消毒纸遮盖阴道口避免粪便污染阴道。右手食指戴指套蘸肥皂水轻轻伸入直肠内，拇指伸直，其余各指屈曲以利食指深人。检查者在直肠内的食指向后触及尾骨尖端，了解尾骨活动度，再查两侧坐骨棘是否突出并确定胎头高低，然后用指端掌侧探查子宫颈口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张的厘米数。当宫口近开全时，仅能摸到一个窄边。当宫口开全时，则摸不到宫口边缘，未破膜者在胎头前方可触到有弹性的胎胞。已破膜者则能直接触到胎头，若无胎头水肿，还能扪清颅缝及囟门的位置，有助于确定胎位。若触及有血管搏动的索状物，考虑为脐带先露或脐带脱垂，需及时处理。 11．阴道检查 应在严密消毒后进行，并不增加感染机会。阴道检查能直接摸清胎头，并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度，以决定其分娩方式。适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4-6小时产程进展缓慢者。 12．其他 外阴部位应剃除阴毛，并用肥皂水和温开水清洗;初产妇、有难产史的经产妇，应再次行骨盆外测量;有妊娠合并症者，应给予相应治疗等。 第二产程的临床经过及处理
(一)临床表现 宫口开全后，胎膜多已自然破裂。若仍未破膜，常影响胎头下降，应行人工破膜。破膜后，宫缩常暂时停止，产妇略感舒适，随后重现宫缩且较前增强，每次持续1分钟或以上，间歇期仅1-2分钟。当胎头降至骨盆出口压迫骨盆底组织时，产妇有排便感，不自主地向下屏气。随着产程进展，会阴渐膨隆和变薄，肛门括约肌松弛。于宫缩时胎头露出于阴道口，露出部分不断增大。在宫缩间歇期，胎头又缩回阴道内，称胎头拨露，直至胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇时胎头也不再回缩，称胎头着冠。此时会阴极度扩张，产程继续进展，胎头枕骨于耻骨弓下露出，出现仰伸动作，接着出现胎头复位及外旋转后，前肩和后肩相继娩出，胎体很快娩出，后羊水随之涌出。经产妇的第二产程短，上述临床表现不易截然分开，有时仅需几次宫缩，即可完成胎头的娩出。 (二)观察产程及处理 1．密切监测胎心 此期宫缩频而强，需密切监测胎儿有无急性缺氧，应勤听胎心，通常每5-10分钟听一次，必要时用胎儿监护仪观察胎心率及其基线变异。若发现胎心确有变化，应立即作阴道检查，尽快结束分娩。 2．指导产妇屏气 宫口开全后，指导产妇正确运用腹压，方法是让产妇双足蹬在产床上，两手握住产床上的把手，宫缩时先行深吸气屏住，然后如解大便样向下用力屏气以增加腹压。于宫缩间歇时，产妇全身肌肉放松、安静休息宫缩再现时，再作同样的屏气动作，以加速产程进展。若发现第二产程延长，应及时查找原因，尽量采取措施结束分娩，避免胎头长时间受压。 3．接产准备 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，应将产妇送至产室作好接产准备工作。让产妇仰卧于产床(或坐于特制产椅上行坐位分娩)，两腿屈曲分开，露出外阴部，在臀下放一便盆或塑料布，用消毒纱布球蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大阴唇、小阴唇、阴阜、大腿内1/3、会阴及肛门周围。然后用温开水冲掉肥皂水，为防止冲洗液流人阴道，用消毒干纱布球盖住阴道口，最后以新洁尔灭冲洗或涂以碘附进行消毒，随后取下阴道口的纱布球和臀下的便盆或塑料布，铺以消毒巾于臀下。接产者按无菌操作常规洗手、戴手套及穿手术衣后，打开产包，铺好消毒巾准备接产。
4．接产 (1)会阴撕裂的诱因:会阴水肿、会阴过紧缺乏弹力、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快等，均易造成会阴撕裂，接产者在接产前应作出正确判断。 (2)接产要领:保护会阴的同时，协助胎头俯屈，让胎头以最小径线在宫缩间歇时缓慢地通过阴道口，是预防会阴撕裂的关键，产妇与接产者充分合作才能做到。接产者还必须正确娩出胎肩，胎肩娩出时也要注意保护好会阴。 (3)接产步骤:接产者站在产妇右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，应开始保护会阴。方法是:在会阴部盖消毒巾，接产者右肘支在产床上，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手应轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和使胎头缓慢下降。宫缩间歇时，保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。当胎头枕部在耻骨弓下露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气消除腹压作用，让产妇在宫缩间歇时稍向下屏气，使胎头缓慢娩出。当胎头娩出见有脐带绕颈一周且较松时，可用手将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下。若脐带绕颈过紧或绕颈2周或以上，可先用两把血管钳将其一段夹住从中剪断脐带，注意勿伤及胎儿颈部。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的粘液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者的左手向下轻压胎儿颈部，使前肩从耻骨弓下先娩出，再托胎颈向上使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出，并记录胎儿娩出时间。胎儿娩出后1-2分钟内断扎脐带，在距脐带根部15-2Ocm处，用两把血管钳钳夹，在两钳之间剪断脐带。胎儿娩出后，在产妇臀下放一弯盘接血，以测量出血量。 (4)会阴切开指征:会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂不可避免者，或母儿有病理情况急需结束分娩者，应行会阴切开术。 (5)会阴切开术:包括会阴后-斜切开术及会阴正中切开术。 1)会阴左侧后-斜切开术:阴部神经阻滞及局部浸润麻醉生效后，术者于宫缩时以左手中、食两指伸入阴道内，撑起左侧阴道壁起到引导剪开方向并保护胎头不受损伤。右手用钝头直剪自会阴后联合中线向左侧45。方向切开会阴，会阴高度膨隆时应为60o-70o。切口长约4-5cm，注意阴道粘膜与皮肤切口长度一致。会阴切开后出血较多，不应过早切开。切开后用纱布压迫止血，必要时钳夹结扎止血。缝合最好在胎盘娩出后进行。 2)会阴正中切开术:局部浸润麻醉后，术者于宫缩时沿会阴后联合中央垂直切开，长约2cm，切勿损伤肛门括约肌。此法有剪开组织少、出血量不多、术后局部组织肿胀及疼痛均轻微等优点，但切口有自然延长撕裂肛门括约肌的危险。故胎儿大、接产技术不熟练者不宜采用。 第三产程的临床经过及处理
(一)临床表现 胎儿娩出后，宫底降至脐平，产妇感到轻松，宫缩暂停数分钟后重又出现。由于宫腔容积明显缩小，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位而剥离。剥离面有出血，形成胎盘后血肿。由于子宫继续收缩，增加剥离面积，直至胎盘完全剥离而排出。胎盘剥离征象有:（1）宫体变硬呈球形，胎盘剥离后降至子宫下段，下段被扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底升高达脐上;(2)剥离的胎盘降至子宫下段，阴道口外露的一段脐带自行延长;（3）阴道少量流血;（4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。胎盘剥离及排出方式有两种:（1）胎儿面娩出式:胎盘胎儿面先排出。胎盘从中央开始剥离，而后向周围剥离，其特点是胎盘先排出，随后见少量阴道流血，多见;(2)母体面娩出式:胎盘母体面先排出。胎盘从边缘开始剥离，血液沿剥离面流出，其特点是先有较多量阴道流血，胎盘后排出，少见。 (二)处理 1．新生儿处理 (1)清理呼吸道:断脐后继续清除呼吸道粘液和羊水，用新生儿吸痰管或导尿管轻轻吸除新生儿咽部及鼻腔粘液和羊水，以免发生吸入性肺炎。当确认呼吸道粘液和羊水己吸净而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底。新生儿大声啼哭表示呼吸道已通畅。 (2)阿普加评分及其意义:新生儿阿普加评分法用以判断有无新生儿窒息及窒息严重程度，是以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0-2分。满分为10分，属正常新生儿。7分以上只需进行一般处理;4-7分缺氧较严重，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用药等措施才能恢复;4分以下缺氧严重，需紧急抢救，行喉镜在直视下气管内插管并给氧。缺氧较严重和严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时分别评分，直至连续两次均≥8分为止。一分钟评分反映在宫内的情况，是出生当时的情况;而5分钟及以后评分则反映复苏效果，与预后关系密切。阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标。临床恶化顺序为皮肤颜色- 呼吸- 肌张力- 反射 -心率。复苏有效顺序为心率- 反射- 皮肤颜色- 呼吸- 肌张力。肌张力恢复越快，预后越好。
(3)处理脐带:清理新生儿呼吸道约需30秒钟。随后用75％乙醇消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用粗丝线结扎第二道，再在结扎线外0.5cm处结扎第二道。必须扎紧防止脐出血，避免用力过猛造成脐带断裂。在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，挤出残余血液，用20%高锰酸钾液消毒脐带断面，药液切不可接触新生儿皮肤，以免发生皮肤灼伤。待脐带断面干后，以无菌纱布包盖好，再用脐带布包扎。目前还有用气门芯、脐带夹、血管钳等方法取代双重结扎脐带法，据报道均获得脐带脱落快和减少脐带感染的良好效果。处理脐带时，应注意新生儿保暖。 (4)处理新生儿:擦净新生儿足底胎脂，打足印及拇指印于新生儿病历上，经详细体格检查后，系以标明新生儿性别、体重、出生时间、母亲姓名和床号的手腕带和包被。将新生儿抱给母亲，让母亲将新生儿抱在怀中进行首次吸吮乳头。 2．协助胎盘娩出 正确处理胎盘娩出可减少产后出血的发生。接产者切忌在胎盘尚未完全剥离时用手按揉、下压宫底或牵拉脐带，以免引起胎盘部分剥离而出血或拉断脐带，甚至造成子宫内翻。当确认胎盘己完全剥离时，于宫缩时以左手握住宫底(拇指置于子宫前壁，其余4指放于子宫后壁)并按压，同时右手轻拉脐带，协助娩出胎盘。当胎盘娩出至阴道口时，接产者用双手捧住胎盘，向一个方向旋转并缓慢向外牵拉，协助胎盘胎膜完整剥离排出。若在胎膜排出过程中，发现胎膜部分断裂，可用血管钳夹住断裂上端的胎膜，再继续向原方向旋转，直至胎膜完全排出。胎盘胎膜排出后，按摩子宫刺激其收缩以减少出血，同时注意观察并测量出血量。 3．检查胎盘胎膜 将胎盘铺平，先检查胎盘母体面胎盘小叶有无缺损。若疑有缺损，可用牛乳测试法，从脐静脉注入牛乳，若见牛乳自胎盘母体面溢出，则溢出部位为胎盘小叶缺损部位。然后将胎盘提起，检查胎膜是否完整，再检查胎盘胎儿面边缘有无血管断裂，及时发现副胎盘。副胎盘为一小胎盘，与正常胎盘分离，但两者间有血管相连。若有副胎盘、部分胎盘残留或大部分胎膜残留时，应在无菌操作下伸手入宫腔取出残留组织。若确认仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出。此外，还应检查胎盘、胎膜有无其他异常。 4．检查软产道 胎盘娩出后，应仔细检查会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道及宫颈有无裂伤。若有裂伤，应立即缝合。5．预防产后出血 正常分娩出血量多数不超过300ml。遇既往有产后出血史或易发生宫缩乏力的产妇，可在胎儿前肩娩出时静注麦角新碱0.2mg，或缩宫素lOU加于25％葡萄糖液静注，也可在胎儿娩出后立即经脐静脉快速注入生理盐水2Oml内加缩宫素lOU，均能促使胎盘迅速剥离减少出血。若胎盘未全剥离而出血多时，应行手取胎盘术。若胎儿已娩出30分钟，胎盘仍未排出，但出血不多时，应注意排空膀胱，再轻轻按压子宫及静注子宫收缩剂后仍不能使胎盘排出时，再行手取胎盘术。若胎盘娩出后出血多时，可经下腹部直接注入宫体肌壁内或肌注麦角新碱0.2-0.4mg，并将缩宫素20U加于5％葡萄糖液500ml内静脉滴注。手取胎盘术:若检查发现宫颈内口较紧者，应肌注阿托品0.5mg及派替啶l00mg。术者更换手术衣及手套，外阴再次消毒后，将一手手指并拢呈圆锥状直接伸入宫腔，手掌面向着胎盘母体面，手指并拢以手掌尺侧缘缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离，另手在腹部按压宫底。待确认胎盘已全部剥离方可取出胎盘。取出后立即肌注子宫收缩剂。注意操作必须轻柔，避免暴力强行剥离或用手抓挖子宫壁导致穿破子宫。若找不到疏松的剥离面不能分离者，可能是植入性胎盘，不应强行剥离。取出的胎盘需立即检查是否完整，若有缺损应再次以手伸入宫腔清除残留胎盘及胎膜，但应尽量减少进入宫腔的次数。
