直肠癌可能具有遗传倾向，但遗传因素并非唯一决定因素。直肠癌的发生主要与遗传性非息肉病性结直肠癌综合征、家族性腺瘤性息肉病等遗传性疾病有关，也可能由长期高脂低纤维饮食、慢性炎症刺激、肠道菌群失衡等环境因素共同作用导致。
遗传性非息肉病性结直肠癌综合征是一种常染色体显性遗传病，患者存在错配修复基因突变，导致结直肠及其他器官肿瘤发生风险显著增加。这类患者通常在较年轻时发病，且可能同时伴发子宫内膜癌、胃癌等其他恶性肿瘤。家族性腺瘤性息肉病同样为常染色体显性遗传，由APC基因突变引起，患者在青少年时期即可出现数百至数千枚结肠息肉，如不干预几乎全部会恶变为直肠癌。
除明确遗传综合征外，约20%直肠癌患者存在家族聚集现象，一级亲属患病风险较普通人群高2-3倍。这种家族性风险可能与多个低外显率基因变异相关。环境因素中，长期摄入红肉及加工肉制品会促进亚硝胺等致癌物生成，而膳食纤维摄入不足会延长致癌物与肠黏膜接触时间。慢性溃疡性结肠炎患者随着病程延长，肠上皮异型增生逐渐加重，最终可能发展为直肠癌。肠道菌群紊乱可能通过产生致癌代谢产物、诱发慢性炎症等机制参与肿瘤发生。
有直肠癌家族史者建议从40岁开始或比家族最早发病年龄提前10年进行肠镜筛查，每3-5年重复检查。日常应增加全谷物、蔬菜水果摄入量，每日膳食纤维不低于30克，限制红肉摄入每周不超过500克。保持规律运动习惯，每周进行150分钟中等强度有氧运动。避免吸烟及过量饮酒，控制体重指数在18.5-23.9之间。出现排便习惯改变、便血、腹痛等症状时应及时就医，遗传高风险人群可考虑进行基因检测及遗传咨询。