心绞痛发作时的心电图通常能检测出异常表现，但部分患者静息心电图可能无特异性改变。心电图的诊断价值与发作时机、缺血程度及基础心脏病变有关，典型表现包括ST段压低或抬高、T波倒置等缺血性改变。
心绞痛发作期间进行心电图检查时，心肌缺血会导致特征性电活动异常。ST段水平型或下斜型压低超过0.1mV提示心内膜下缺血，而透壁性缺血可表现为ST段弓背向上抬高。变异型心绞痛可能出现一过性ST段抬高伴对应导联压低。这些改变常在症状缓解后恢复正常，因此发作期记录至关重要。部分患者可能仅显示T波低平、双向或倒置，或出现心律失常如室性早搏、房室传导阻滞等伴随表现。
约半数稳定性心绞痛患者在非发作期静息心电图可完全正常。糖尿病合并自主神经病变者更易出现无症状性心肌缺血，心电图敏感性降低。微血管性心绞痛因冠状动脉微小血管功能障碍，常规心电图可能缺乏典型缺血证据。对于既往心肌梗死患者，基础心电图已存在病理性Q波等陈旧性改变时，新发缺血的判断需结合动态演变。
建议心绞痛患者发作时立即记录心电图，必要时进行24小时动态心电图监测或负荷试验。典型症状但静息心电图正常者，应结合心肌酶谱、冠状动脉CTA或造影等进一步评估。日常需避免剧烈运动、情绪激动等诱因，规范服用抗血小板药物与他汀类药物，控制血压、血糖等危险因素。