低剂量CT胸部扫描??早期肺癌筛查“利器”_专家库

尽管肺癌在过去数十年里相关研究取得了重大进展，但是目前肺癌已经是发病率和死亡率最高的恶性肿瘤，占我国全部恶性肿瘤死亡的22．7％，其5年总体生存率仅有16％左右。临床现状是大约2/3肺癌患者就诊时已为晚期；与之相对应，大量研究显示如能在肿瘤早期阶段(尤其是I期肺癌)进行手术切除，肺癌预后将显著改善，5年生存率可提高到80％左右。因此，如何提高肺癌早期诊断率成为改善患者预后的重要议题。

目前在我国，胸片仍用于常规体检，作为肺癌筛查的主要手段。

自上世纪60年代起，研究者就开始对胸片筛查肺癌的价值和意义展开了探索，但结果一直不甚理想，也使大家逐渐意识到这种筛查模式是有待改进的。上世纪90年代，螺旋CT的问世，使LDCT(低剂量CT)筛查成为热点话题。不过，尽管已有多项研究表明，LDCT较普通胸片可检出更多结节和癌（包括早期癌），但其对肺癌死亡率的影响一直未得到令人信服的证明。因此，LDCT对于肺癌筛查的意义一直存在争议。

2011年度最新两项研究结果（PLCO）癌症筛查研究报告和美国国立肺癌筛查研究（NLST）报告的公布，对肺癌筛查方式产生了深刻影响。2011年11月2日美国国立癌症研究所（NCI）发表于《美国医学会杂志》[ 2011, 306(17): 1865]的前列腺、肺、结直肠和卵巢（PLCO）癌症筛查研究报告显示：尽管已有6项随机研究结果（多发表于上世纪80年代），但并没有明确证据表明胸片筛查可降低肺癌死亡率，PLCO研究结果的公布，无疑为“采用胸片进行肺癌筛查无效”的结论提供了有力证据，但是PLCO主要证实了预期结果，并没有提出一种新的筛查方式。2011年8月国33个医学中心进行的美国国立肺癌筛查研究（NLST）结果发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2011, 365: 395）。该结果使低剂量螺旋CT筛查（LDCT）成为焦点：与胸片相比，LDCT使肺癌死亡率降低了20%（P=0.004）。NLST研究展示了令人信服的结论：早期检测能降低肺癌死亡危险，可谓是体现了肺癌筛查探索向前迈进了一大步。

鉴于此，NLST研究报告被业界誉为“足以影响肺癌历史的为数不多的重要文献之一”；被ASCO年度报告评价为2011临床肿瘤学重大进展之一；Medscape评出了2011年度改变临床决策的10大研究进展中，NLST研究位列第二位；2011年11月，美国国立综合癌症网络（NCCN）更新指南，推荐使用低剂量螺旋CT对肺癌高危者进行筛查。

NLST研究仍然存在不足之处：应注意的是，NLST研究探讨的是高危人群（针对55岁以上、吸烟的高危人群）的肺癌筛查。目前现状随着非吸烟腺癌患者数量的迅猛增加，肺癌疾病谱也在发生着变化，越来越多的肺癌患者是非吸烟的、较年轻的患者，那么，我们如何选择个体的筛查模式？而且，吸烟肺癌患者病灶多为中央型，实际上低剂量螺旋CT可能在发现周围型的非吸烟腺癌方面更具备优势。因此，吴一龙教授提出：我们是否可以考虑螺旋CT的筛查对象不应仅限于重度吸烟的高危人群，而是应该扩大为只要年龄达到40岁及以上的有条件者，以便我们能通过“早发现、早干预”策略来进一步降低肺癌的死亡率？

胸部CT被公认为是显示肺部病变最敏感的影像学检查方法，较X线平片而言，在肺部疾病的诊断中极大地提高了占位病变检出的敏感性和特异性。但是其曝光剂量亦高于X线平片10～100倍，该因素严重影响了CT在胸部体检中的广泛应用。美国一项研究根据普遍认可的辐射剂量与癌症死亡率的关系，

胸部低剂量CT扫描的意义：常规胸部CT辐射剂量大约是胸片的100倍、乳腺片的10倍。与常规CT扫描条件(180～220mA)相比，胸部低剂量CT使患者所受的X线照射剂量下降了80％甚至更多；受3~4次胸部低剂量CT检查，仅相当于1次常规胸部CT的辐射量，这样大大减少了X线对人体可能造成的损伤。

近10年来关于肺癌筛查的文献中，焦点大多集中在低剂量螺旋CT在肺癌筛查中的作用，认为低剂量螺旋CT显著提高了早期肺癌以及非钙化结节的检出率。同时低剂量螺旋CT对肺癌的筛查仍存在着一些不足：LDCT筛查肺癌的假阳性结果、过度诊断高于胸片筛查，另外．低剂量CT扫描研究涉及的问题非常多，必须进行多中心研究；卫生行政领导及其他科室医师应理解、配合、支持影像科医师进行低剂最CT扫描技术的临床应用。

六展望

NLST研究展示了令人信服的结论：早期检测能降低肺癌死亡危险，可谓是体现了肺癌筛查探索向前迈进了一大步。不过，如何将NLST研究证据转化为政策和临床实践上的改变，还有赖于进一步的研究和分析。

随着公众对辐射的重视度越来越高，以及研究的深入，相信低剂量胸部CT的应用会越来越广泛。我们需要努力去做的，是如何建立不同疾病群的低剂量方案并积极推广。

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