心电图正常时仍可能存在心肌缺血。心肌缺血的诊断需结合临床症状、动态心电图、冠脉造影等综合评估，部分非典型或早期心肌缺血患者可能出现心电图假阴性。
部分稳定型心绞痛患者在静息状态下心电图可完全正常，仅在发作时出现ST-T改变。这类患者通常存在冠状动脉固定狭窄，当心肌耗氧量增加超过供氧能力时诱发缺血，但静息状态下血流尚能满足需求。微血管性心绞痛患者因冠状动脉微循环功能障碍导致缺血，常规心电图检出率较低，需通过负荷试验或冠状动脉血流储备测定确诊。
急性冠脉综合征早期可能出现一过性心电图正常，如不稳定型心绞痛发作间歇期。心肌顿抑或冬眠状态下，缺血心肌尚未发生不可逆损伤时，心电图可能无明显异常。某些特殊部位如后壁心肌缺血，标准12导联心电图可能无法捕捉异常信号，需加做后壁导联。
建议存在胸闷胸痛等症状者即使心电图正常也应完善运动平板试验、冠脉CT等检查。长期吸烟、高血压、糖尿病患者需定期评估心血管风险。出现持续性胸痛伴冷汗、恶心时应立即就医，避免延误急性心梗救治时机。
