孕期心律失常如何安保母亲和胎儿
发布于 2016/09/23 19:45
发布于 2016/09/23 19:45
心律失常(arrhythmia)是由于窦房结激动异常或激动产生于窦房结以外，激动的传导缓慢、阻滞或经异常通道传导，即心脏活动的起源和(或)传导障碍导致心脏搏动的频率和(或)节律异常。
治疗原则：既能挽救母亲，又不损害胎儿
妊娠不是植入ICD(植入式心脏复律除颤器)的禁忌证，电复律可以而且应当用于任何引起血流动力学不稳定、威胁胎儿安全的持续心动过速
射频消融在必要时也可用于室上性心动过速，但需注意铅衣防护，尽量用超声而避免X线。部分妊娠期心律失常救治策略，房室结折返性和房室折返性心动过速，可先用手法刺激迷走神经，无效时可快速静推腺苷(9~18mg，弹丸式静推)。
除了腺苷外，选择性β受体阻滞剂或地高辛也是一线用药，其次还有索他洛尔、氟卡胺、普罗帕酮。
房扑和房颤
①抗凝治疗：房扑或房颤复律前都要给予抗凝治疗和(或)经食管超声排除左心房血栓。48h以内且没有血栓栓塞风险的房颤，可在复律前给予静脉肝素或治疗量低分子肝素。
持续时间超过48h或时间不明的房扑或房颤，必须在择期复律前3周给予抗凝治疗。复律后是否继续抗凝主要取决于患者发生血栓栓塞的风险。
抗凝药物的选择需结合妊娠时期：推荐维生素K拮抗剂从第4个月开始用，一直用到预产期前1个月。妊娠的头3个月和最后1个月给予按体重调整的治疗量低分子肝素。
②心室率控制：首选β受体阻滞剂，维拉帕米仅作为次选药物。心率控制后症状仍严重者可以考虑给予预防性抗心律失常药物，氟卡胺和普罗帕酮应和房室结阻滞剂联用。
目前不推荐将决奈达隆用于妊娠期。
③节律控制：静脉注射伊布利特或氟卡胺通常有效，但妊娠期用药经验有限。胺碘酮不良反应多，在其他药物或电复律均无效时才考虑应用。
室性心动过速
妊娠前即有症状，最好在妊娠前接受导管消融治疗。妊娠期室性心动过速发作时血流动力学稳定者可先予药物治疗，推荐普鲁卡因胺。QT延长引起的尖端扭转型室性心动过速可用硫酸镁(1～2g静推1～2min)。特发性右室/左室流出道型VT者可用维拉帕米。
症状严重或血流动力学紊乱者需即刻电复律，直流电复律50～100J一次，无效时可给予100～360J;即使是血流动力学稳定的室性心动过速，及时用药物或电复律也是可取的。仅在其他治疗无效时才考虑胺碘酮。
缓慢性心律失常
无基础心脏病的孕妇预后通常良好，但有结构性心脏病的孕妇，可能出现新症状或原有症状加重。
最后作者指出，妊娠期心律失常大多数为良性，少数可能会恶化。准确判读心电图是合理评估与治疗的基础。抗心律失常治疗的方法与非妊娠患者大体类似，但需考虑对胎儿的不良作用。一旦出现威胁母体生命的心律失常，即使是不推荐用于妊娠期的药物也可以考虑应用。
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