输尿管膀胱移植术过程
发布于 2016/10/28 12:50
发布于 2016/10/28 12:50
输尿管移植术用于膀胱输尿管反流的手术治疗。膀胱输尿管连接部具有瓣膜功能，当膀胱压力增加时，正常的膀胱输尿管连接部可以预防膀胱尿液逆行反流到输尿管。当膀胱输尿管连接部功能不全时，可以发生不同程度的膀胱输尿管反流而造成输尿管扩张，甚至肾积水、肾实质变薄，尤其在下尿路有感染的情况下，膀胱输尿管反流可以引发急性肾盂肾炎
对输尿管反流的病儿均应在术前做充分检查，以便弄清膀胱输尿管反流是原发的还是继发的。继发的包括神经元性或尿道瓣膜等梗阻性疾病。对于继发性输尿管反流的病儿，首先应治疗原发病，然后再治疗膀胱输尿管反流。
从20世纪50年代开始，专家们已经设计了许多矫正膀胱输尿管反流的手术。手术方式可以分为两类：①手术主要或完全在膀胱内进行;②手术完全在膀胱外进行。
术前准备
1.术前应做排泄性膀胱尿道造影、尿流动力学检查、膀胱尿道镜检、双肾B超等，弄清原发或继发膀胱输尿管反流，如系继发应先治疗原发病。
2.做尿常规及尿细菌培养、药物敏感试验，如有泌尿道感染，应选择敏感抗生素控制感染。
3.查血尿素氮、肌酐等了解肾功能情况，如肾功能严重受损，可先留置导尿管持续引流，待肾功能好转后再做手术。
麻醉和体位
麻醉选用连续硬脊膜外腔阻滞麻醉或气管内乙醚麻醉。体位取平卧位，臀部略垫高
手术步骤
1.切口取低位耻骨上横切口，使将来的切口瘢痕位于耻骨上阴毛之中(图12.22.1.3-2)。
2.显露切开皮肤和皮下组织，显露腹直肌鞘，从中线分开两侧腹直肌，向上推开腹膜，纵形切开膀胱，用环状拉勾拉开，用3-0或4-0丝线缝合膀胱切口的最低位，并提起固定，有助于显露，预防切口向下撕裂至尿道和有利于以后膀胱最低位切口处的缝合关闭，检查输尿管口的数目、位置、形状、蠕动关闭情况和测量其隧道长度。用3号或5号细导管插入输尿管并缝合固定。围绕输尿管口做环形切口(图12.22.1.3-3)。
3.解剖沿输尿管口周围环形切口仔细解剖输尿管，一般从输尿管口下方开始，进入膀胱肌层和输尿管之间水平后环形分离将输尿管完全游离。游离时注意不要损伤输尿管血管及肌层。另外游离输尿管时注意推开紧贴前方的腹膜，在男性，尚须注意防止损伤输精管。相同方法游离对侧输尿管。
4.将8号导管插入输尿管，并予以固定，从膀胱内游离输尿管，如遇困难，须与膀胱外解剖结合，将游离段输尿管弄直，但要注意保留输尿管血液供应。准备按虚线范围切除过分扩张的输尿管，包括过长及狭窄的输尿管(图12.22.1.3-4)。
5.用3把组织钳钳夹后剪除多余输尿管(图12.22.1.3-5)。
6.用4-0平制或5-0铬制肠线连续缝合重建输尿管，有的学者喜欢外加几针间断内翻缝合，防止输尿管裂开。整形后的输尿管可按经膀胱途径手术的方法进行再植(图12.22.1.3-6)。
术中注意要点
1.游离下段输尿管时务必注意避免损伤输尿管血管。输尿管远断端血管
出血时，可稍加游离后用4-0平制肠线结扎止血，尽量避免过强的电灼止血以免造成末端输尿管坏死。
2.黏膜下隧道的建立务必在黏膜下游离，层次清楚，过深进入肌肉会引起手术后输尿管膀胱壁段的狭窄，过浅游离易造成黏膜裂口。黏膜下隧道不宜过紧，以免引起输尿管狭窄
术后处理
输尿管移植术术后做如下处理：
1.应用广谱抗生素预防感染。
2.保持膀胱造瘘管引流通畅，必要时用1∶5000呋喃西林或其他抗生素溶液冲洗膀胱。
3.10～14d拔除膀胱造瘘管，3～4周经小儿膀胱镜取出输尿管支架引流管。
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