凶险性前置胎盘怎样治疗

发布于 2016/11/24 18:25

随着临床剖宫产率的升高，凶险型前置胎盘的发生率亦明显增高。就目前国内外临床诊疗进展，建议对于孕周较小，胎儿发育不成熟，一般情况稳定的凶险型前置胎盘孕妇行期待治疗，其中包括抑制宫缩，促胎肺成熟，纠正贫血，加强胎儿宫内检测，适当延长孕周，择期剖宫产终止妊娠，改善母儿预后。

期待治疗的前提必须是就治于医疗资源充足的综合性医院，其中包括有足够的血制品，有新生儿的救治能力，可实施介入治疗及对凶险型前置胎盘有丰富治疗经验的妇产科医师。与一般性前置胎盘类似，对于没有产前出血的凶险型前置胎盘患者不应使用药物，仅密切观察更为合理。

对于少量阴道出血患者，应绝对卧床休息，建议侧卧位，血止后可适当活动，保持大便通畅，适当使用宫缩抑制剂抑制宫缩延长孕周，糖皮质激素促胎肺成熟;对于反复出血患者，需酌情使用抗生素预防感染等。抑制宫缩治疗不主张预防性用于没有阴道出血的孕妇，适用于临床上少量出血患者，目前国内多选用硫酸镁及盐酸利托君。但是，国外临床上认为，β受体激动剂有显著的临床副反应，其剂型和剂量的选择有待临床考证。硫酸镁干扰其与细胞内钙的结合，减少去极化的频率，镁离子亦可与钙离子竞争，使钙离子不能进入细胞内，而抑制宫缩达到止血的效果，同时硫酸镁的应用可改善医源性早产儿颅神经损伤的预后。利托君选择性作用于平滑肌胞膜受体，激活腺苷环化酶，致环磷腺苷增多，抑制钙释放，肌细胞浆钙含量降低，直接抑制肌球蛋白-肌动蛋白结合，从而松弛子宫平滑肌，延长子宫收缩周期，降低子宫收缩强度。

在使用宫缩抑制剂的过程中，仍有阴道大出血的风险，应做好随时剖宫产手术的准备。值得注意的是，宫缩抑制剂与肌松剂有协同作用，可加重肌松剂的神经肌肉阻滞作用，增加产后出血的风险。这里特别要提到，因为对于阴道出血孕妇建议尽量卧床休息，在期待治疗过程中，要警惕孕妇血栓栓塞发生的风险。对于有出血高风险的孕妇采用抗凝治疗是非常危险的，但对于高危血栓形成的孕妇应用抗凝治疗又是必要的，应鼓励孕妇卧床期间多饮水，可穿静脉弹力袜防止下肢深静脉血栓形成。同时，因为凶险型前置胎盘住院期间出血风险高，无论国内及国外，临床上均建议应用糖皮质激素促胎肺成熟治疗。期待治疗中应该强调加强营养、纠正贫血，定期复查血常规及凝血功能(至少1次/周)，目标是维持血红蛋白含量在110g/L以上，红细胞压积在0.30以上，一方面以提高患者对急性出血的耐受程度，另一方面警惕隐性出血，防止宫内感染及胎儿窘迫的发生。

同时，每周复测产科超声，测量孕妇宫高及腹围，评估胎儿宫内生长发育情况，适当延长孕周，待产期间加强胎儿宫内监测，监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数及胎儿电子监护，改善新生儿结局。国外临床研究结果表明，与经腹部超声相比，经阴道超声更能准确评估胎盘植入情况等，为分娩方式提供良好的预测,但鉴于其有可能会诱发阴道出血风险，临床并不提倡应用。同时,我们强烈建议凶险型前置胎盘患者孕周30~32周之间，病情稳定者，择期行孕妇腹部的MRI检查，以确定胎盘位置、侵入子宫肌层深度及是否存在子宫和膀胱的植入及植入深度等情况，为评估围手术期可能出血情况及术式选择做好充分准备。

近期，国外研究结果提示，对于完全性前置胎盘的孕妇，孕26周后宫颈管进行性缩短增加早产剖宫产时大出血的风险，所以对于宫颈管长度≤3.5cm的凶险型前置胎盘孕妇需加强孕期的监测。但是并没有足够的循证医学证据证明宫颈环扎可延长孕周，降低产前阴道出血的风险。同时，若前置胎盘覆盖宫颈内口的胎盘较厚(>1cm)，产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险明显增加。对于凶险型前置胎盘伴发胎盘植入患者，产前评估术中难免大出血，早产儿孕周较小者，应在术前及早转至综合实力强、具备高素质医疗团队及高水平NICU的医疗中心，以利于孕产妇及

新生儿的抢救。

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