慢性粒细胞白血病经典问答之二：慢粒该如何治疗？

问5：为什么慢性粒细胞白血病诊断后应该尽快用药?

答：慢粒分为慢性期（早期）、加速期（中期）和急变期（晚期）。

比较幸运的是，大多数患者确诊慢粒时多半处于早期，国内外的临床用药数据均证实，早期用药的效果是最好的，可以较好地控制病情。如果进入加速甚至急变期，由于白血病的生物学特性已经发生变化，不仅治疗难度加大，用药也很难取得较好的效果。武汉协和医院血液内科黎纬明

部分慢性期患者，即使不使用特殊药物，2-3年内也可能不会出现严重不适症状而自我感觉良好，因此不愿服用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）等疗效较好、但价格相对较高的药物;或者初期服用了TKI药物，随着症状的好转又随意停药或者减量服用。所有这些行为，都可能导致病情恶化，进入中晚期，此时再用药就很难取得满意的效果。

问6：慢性粒细胞白血病可以治愈吗?

答：这个问题不能简单地回答能还是不能。

针对同一个体，不同的医生会根据自己的临床经验采用不同的治疗方法，不同的治疗方法有不同的“治愈“比例，当然也有不同的失败风险。

针对不同的个体，同样的治疗方法也可能产生不同的治疗效果。

我个人认为，如果病人和医生一起努力，多数慢粒是能够得到较好控制的，部分可以达到治愈的效果。

比如，骨髓移植是目前公认的、较好地治愈慢粒的手段，慢性期的患者做骨髓移植的治愈率可以达到80%左右。

当然，骨髓移植也需要有一定的先决条件，一方面患者年龄要较轻（50岁以下），另一方面需要有配型相合的供者（最好是兄弟姐妹），同时还需要数十万经费支持（根据病情，供者相合程度等因素，至少25万元左右）。

但，不得不说的是，因排斥、感染、出血等移植相关并发症，导致移植仍有近20%的失败率，而移植失败意味着患者有失去生命的危险。

再一种目前采用最广泛的治疗方式，是采用酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗（其一代药物是伊马替尼，二代药物有尼洛替尼、达沙替尼，而国外已有三代药物上市）。已有临床数据证实，约50%的用药数年的患者能够达到深度缓解的疗效，这其中又有少数病人可以实现停药，达到“临床治愈“或者说“无治疗缓解“的。

其它如干扰素、阿糖胞苷或者羟基脲等等治疗方法，对慢性粒细胞白血病基本没有什么很好的疗效。

问7：诊断慢性粒细胞白血病后，我还可以活多久?

答：自十多年前酪氨酸激酶抑制剂（TKI）问世以来，慢粒的治疗效果已取得长足进展。

根据美国最新的临床权威数据显示，应用TKI治疗的患者（从15岁到85岁的任何一个年龄段），其5年的存活率与普通人群是一样的，达到90%左右。

也就是说，慢粒患者如果能够规范地应用TKI治疗，90%左右的患者可以长期存活，从而让慢粒从一个恶性肿瘤性疾病，变成一个类似于高血压、糖尿病一样普通的、进程可控的慢性疾病。

但需要强调的是，“好疗效“的前提是规范、合理地用药。需要规范药物使用剂量，剂量不足、随意减量等都将影响疗效;正确、妥善对待药物的副作用;临床经验丰富的医生能够更好地判断、把握药物的使用以及副作用的处理。最后,正规及时的监测有助于发现不良效果而及时调整治疗方案。

简单地说，只要保证合理规范地治疗和监测，那么绝大部分患者就可以长期存活。

问8：诊断慢性粒细胞白血病之后，一定要用酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼等药物）吗?

答：如问3所说，ph染色体易位是导致慢粒发病的根本原因，产生的BCR/ABL融合基因，编码的蛋白引起增强的酪氨酸激酶活性是慢粒的发病机制。

酪氨酸激酶抑制剂（TKI）作用的分子机制是作为ATp竞争性抑制剂，阻滞酪氨酸激酶（TK）的磷酸化，抑制BCR-ABL表达，从而阻止肿瘤细胞的生长，导致其死亡。

而伊马替尼作为世界上第一个分子靶向药物，能够准确定位地作用于慢粒细胞，对正常细胞的影响较小，不仅疗效较好，而且副作用较小。

问7中说过，目前应用TKI治疗的的患者，90%可长期存活;并且因其服用方便，副作用较小，患者一般均可正常工作、生活。国内外目前的慢粒诊疗医学权威指南均推荐酪氨酸激酶抑制剂（TKI）作为慢粒治疗的首选，疗效不佳时再换用其他治疗方案。

问9：如果无法承受TKI治疗的相关费用，还有其他方法治疗慢粒吗?

答：如问6所述，骨髓移植是一种选择，且有较高的治愈慢粒的可能性，但因其有一定的先决条件，，以及相关并发症等原因，目前仅在应用TKI疗效不佳时，将移植作为二线治疗选择。

更强的二代药物尼洛替尼、达沙替尼也已上市。近期在国外上市的多个三代药物，不久也将进入国内市场。在一种TKI疗效不佳或者副作用无法耐受时，会首先考虑换用另一种TKI治疗（如将一代药物伊马替尼换为二代药物尼洛替尼或达沙替尼;如果疗效仍然不佳，再考虑骨髓移植。

在TKI问世之前，无法进行骨髓移植的患者，一般推荐应用干扰素+小剂量阿糖胞苷的治疗。该治疗费用较TKI低，有效率大约30%，远远比不上TKI的疗效，更谈不上治愈或停药。

仍有非常贫困的患者仅能选用廉价的口服药（如羟基脲）的治疗。该治疗可降低升高的白细胞，使血常规恢复正常，脾脏缩小，取得一些表面上的疗效。但如前问5中提及的，慢粒分为慢性期、加速期和急变期，部分患者即使不使用特殊药物，慢性期也能维持2-3年，随后才进入加速急变期。羟基脲仅能降低白细胞，而对疾病的进展没有任何控制作用。使用该药物治疗带来的暂时性症状缓解，易麻痹患者对病情的认识，延误病情。

值得高兴的是，国产TKI药物已上市，且很多地区TKI（一代、二代）也逐渐进入医保报销目录，这些无疑有助于患者选择接受TKI治疗。

问10：为什么说酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼、尼洛替尼、达沙替尼等药物）是靶向治疗药物?其疗效如何?

答：“靶向“的含义是指TKI可以准确定位地作用于慢粒的白血病细胞，而对正常的细胞的影响较小，因此疗效较好，而副作用较小。

如问7所述，目前应用TKI治疗的的患者，90%可长期存活。并且因其服用方便，副作用较小，患者一般均可正常工作、生活。国内外目前的慢粒诊疗医学权威指南均推荐酪氨酸激酶抑制剂（TKI）作为慢粒治疗的首选，疗效不佳时再换用其他治疗方案。

国内外的临床数据已证实，TKI的二代药物尼洛替尼、达沙替尼的药效较一代药物伊马替尼可更快取得更深程度的疗效，是否能使更多的患者存活、停药是未来研究的方向。

问11：可以用印度伊马替尼治疗慢性粒细胞白血病吗?

答：我个人坚决反对患者使用印度药物治疗慢粒。印度药物的购买渠道不合法，因此也不正规，较多假药（比如里面的成分是羟基脲，甚至就是淀粉等），因此很可能会延误病情。

问12：酪氨酸激酶抑制剂目前有一代药物伊马替尼，二代药物有尼洛替尼和达沙替尼，该如何选用?答：一代药物伊马替尼是上市最早，应用时间最长的TKI。大量的临床数据已证实其较好的疗效。，同时国内目前进入医保报销目录的TKI大部分为伊马替尼，二代药物仅在极少数省份可以报销。因此国内仍将伊马替尼作为慢粒初始治疗的首选。

治疗过程中，患者应注重和医生的沟通与合作，在医生的指导下规范用药，同时患者要重视并严格遵守医嘱进行各种检查，以便准确地监测病情变化。

如问9所述，二代药物尼洛替尼、达沙替尼较伊马替尼可更快取得更深程度的疗效，有可能使更多的患者存活、停药。目前国外的慢粒治疗指南也将二代药物尼洛替尼、达沙替尼和伊马替尼并列作为治疗的首选药物。如果有指标提示患者伊马替尼可能疗效不佳，且患者经济状况较好，可以承受二代药物的治疗费用，或对生活质量要求更高，期待增加自己未来停药的可能性，可以考虑首选二代药物。

问13：酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的副作用大吗?都有哪些副作用?答：TKI是靶向药物，可以靶向作用于慢粒细胞，因此对正常细胞影响较小，副作用较少较轻，一般都不严重。但少部分患者仍会出现严重不良反应（特别是用药初期），因此按医嘱及时进行相关检查，监测副作用是非常重要的。TKI的副作用可以分为：A）血液学不良反应,即白细胞、红细胞和血小板的下降;B）非血液学不良反应，包括皮疹、水肿、肌肉痉挛和心血管事件等;C）生化异常，包括胆红素、血糖、脂肪酶、转氨酶等生化指标异常。

不过，不同的TKI，其副作用类似但发生率不一。