拔牙病历书写模板
发布于 2025/03/19 08:53
拔牙病历书写需规范记录患者基本信息、主诉、现病史、检查结果、诊断、治疗计划及操作过程等内容，确保医疗记录完整准确。治疗前应评估患者全身状况，明确拔牙适应症和禁忌症，操作中需详细记录麻醉方式、拔牙过程及术后处理。
1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等，便于后续随访和沟通。
2、主诉：记录患者前来就诊的主要症状，如“右下后牙疼痛3天”。
3、现病史：详细描述患者症状的起始时间、发展过程、伴随症状及既往治疗情况，如“3天前开始出现右下后牙疼痛，夜间加重，自行服用止痛药效果不佳”。
4、检查结果：记录口腔检查、影像学检查等结果，如“右下第一磨牙龋坏深达牙髓，叩痛明显，X线片显示根尖周阴影”。
5、诊断：根据检查结果明确诊断，如“右下第一磨牙慢性根尖周炎”。
6、治疗计划：制定拔牙方案，包括麻醉方式、拔牙步骤及术后处理，如“局部浸润麻醉下拔除右下第一磨牙，术后给予抗生素预防感染”。
7、操作过程：详细记录拔牙过程中的每一步操作，如“局部浸润麻醉后，使用牙挺和牙钳顺利拔除患牙，拔牙窝内放置止血棉球”。
8、术后处理：记录术后医嘱及随访计划，如“术后24小时内避免刷牙漱口，3天后复诊检查伤口愈合情况”。
规范书写拔牙病历不仅有助于医生全面了解患者病情，还能为后续治疗提供参考依据，确保医疗安全和质量。同时，完整的病历记录也是医疗纠纷处理的重要证据，建议医生在每次拔牙操作后及时、准确、详细地填写病历。
百度智能健康助手在线答疑
立即咨询