胶质瘤手术治疗方法的介绍

胶质瘤是颅内最常见的肿瘤，约占颅内肿瘤的近50%。其发生于脑内，无边界，呈浸润性生长，多为分化程度较低而恶性程度较高的肿瘤，俗称“脑癌”，胶质瘤的治疗传统上以手术为主，下面就是胶质瘤手术治疗方法的介绍。

1、额叶胶质瘤

即指发生于中央区以前的额叶肿瘤。由于额叶宽大，大致可将其分为额极、额外侧(有时累及岛叶)、中央区前及额深部(脑室额角、底节区和胼胝体-透明隔)等几个部分。首先，由于胶质瘤的“根”在脑内，术中可由此及彼的“掏”除肿瘤组织，故额叶胶质瘤不管累及哪个部位均可选择简单的较少损伤的冠状缝前(或其后1-2cm)中线旁马蹄形切口(前翻)骨窗开颅。这样，在绝大多数情况下，免除了损伤较大的相对复杂的如冠状切口额部开颅或额颞开颅。其次，关于额叶可切除的范围，理论上，中央区前之额叶组织均可切除(左侧应躲避Broca 区)。关键在于对深部边界的把握。应记住几个“地标”式结构：A、脑室额角。若术中额角开放，因其外侧即为底节豆状核，比邻内囊，所以，额角可作为额叶深部的后内侧边界。B、在额角外侧底节处的脑组织呈灰黄色或灰褐色，质地较软，有时似肿瘤组织。这即为额叶深部的后外侧边界。C、当然，侧裂是额叶易于辨识的后外侧边界，这里只是要谨记左侧额叶中下回后部，侧裂旁3x3cm范围内即为关键的Broca 区。这一区域的脑回具有特征性形态，肉眼即能辨认：三组锥状脑回如花心般向侧裂汇聚。故向外切除左侧额叶时，应保留距侧裂不少于3cm的皮层脑回。D、传统上，额叶切除在底面达到嗅束中部就可以了，但如今根据需要，早已远远超出突破了原来约定俗成的“危险界限”，甚至可越过大脑前动脉的A2段向后切除达到终板-视交叉一线。E、纵裂虽是额叶天然的内侧边界。但当肿瘤累及胼胝体-透明隔而常常侵犯至对侧时，也可循肿瘤组织而适当越界将其切除。当肿瘤生长的更加巨大而广泛时，上述“地标”可能出现扭曲移位，手术不要过于激进，应注意辨识，以免越界损伤深部重要结构。F、最后，额叶切除时，理论上可切除脑回的最后界限在中央区前均可。但为安全起见，最后可切除的边界定在冠状缝后2cm处。实际上，大多数情况下，为进一步提高保险系数，常将此边界定在冠状缝或冠状缝前2cm。

2、颞叶胶质瘤

颞叶与额叶之间有侧裂绝然相隔，故额或颞叶胶质瘤不可能“穿破”侧裂间双层软脑膜跨界生长。所谓额颞胶质瘤，一定是通过岛叶或底节区作为肿瘤“转移”的通道或桥梁而相互浸润并蔓延的。先谈一下颞叶胶质瘤手术的开颅方式。通常有两种开颅，即额颞开颅和颞顶开颅。因额颞开颅稍显“复杂”;且暴露额叶并无必要;再者，胶质瘤的复发一定是在其原手术部所残留脑组织的断面发生，且会越长越深越广泛，因此，复发的肿瘤组织向颞后、顶枕甚或丘中脑方向扩展几率较大。所以，若颞叶肿瘤复发且拟再次手术，由于肿瘤组织会更偏后方，故原颞顶开颅，此时显得似乎更“合理”更合适。但初次手术时，颞顶开颅确实对颞极的显露不是很充分，尤其是术中对侧裂动脉的保护，在操作上不如额颞开颅易行。但前面已经讲过，胶质瘤的“根”在脑内，可用“掏”除的办法切除之，故此障碍并不是太大。如果要高质量的彻底切除侧裂处脑组织(或肿瘤)，又要保护好路经的大脑中动脉及其分支，确需术者要有一定的经验和技术。至于颞叶可切除的范围，涉及到能否最大限度的彻底“全切除”肿瘤，并减少其日后肿瘤复发的“点”“面”是我们所讨论的重点：A、颞叶切除后，其前、下、外侧三个方向分别是中颅凹底和侧裂，已无脑组织存在，所以，这些区域彻底消除了肿瘤复发的根源。B、颞叶内侧海马大部位于小脑幕缘内侧，与中脑贴近。习惯上，为安全起见，如颞叶内侧脑组织未被肿瘤浸润，为避免损伤脑干，每每切至小脑幕缘即止。但从多年的经验看，小脑幕缘内侧的海马组织亦可能存在胶质瘤复发的“根”，且常常是癫痫的策源地，因之，彻底切除海马很有必要。切除海马时，应当主要进行“吸除”，有时辅以电凝将脑组织“烧化”再予吸除。操作时，注意动作要轻柔，勿伤及位于内侧的颈内动脉、动眼神经、大脑后动脉及中脑。C、另外，在颞叶的内上方，可见从前向后围绕中脑向三室后走行的基底静脉，它是脑深部的主要静脉之一，最终与双侧大脑内静脉及对侧基底静脉汇合为大脑大静脉(Galen静脉)，应该小心保护，其也可当作颞叶切除时的" 地标" 之一。D、颞叶的上方无明确可辨标记，可大致以侧裂处以垂直向内的方向切至基底静脉即可，这一平面约相当于丘脑底部水平，由此向后可延续至脑室的颞角后部到三角区一线。E、颞叶后部皮层的边界，一般以Lebbe's静脉为准。有时Lebbe's静脉为2-3条的一组静脉。由于Lebbe’s静脉属主要的下引流静脉，控制颞顶枕交界的广泛区域，故术中亦应妥善保护。左侧手术时，因涉及Wirnicke区，保护Lebbe’s静脉更显重要。F、颞枕沟是后部底面与枕叶的分界线，其内侧沿中脑背外侧可切除海马体部，但与枕叶无截然的分界。根据术中情况可切至枕叶，甚至三室后部。G、需要强调的是，当行左侧(优势半球)颞叶切除时，其后上方区域应予以保留。此部颞叶--Lebbe's静脉与侧裂末端交界处皮层，即为颞上回后部、角回和缘上回—Wernicke区，它就是极其重要关键的，决定一个人智能的区域。

3、岛叶胶质瘤

岛叶位于额颞之间将额颞相联，它侧裂深部被附近的额颞叶完全覆盖。其深部是底节区和内囊。由于上述特点，此部肿瘤常常累及临近区域，如肿瘤可向额叶、颞叶、底节区甚至丘中脑发展。我们在此重点讨论肿瘤局限于岛叶和仅向额叶或颞叶生长的病例。因胶质瘤是脑髓内肿瘤，所以手术不必拘泥于所谓的“微创”，即为了有良好的显露可切除覆盖在岛叶上的部分颞极，充分暴露岛叶亦有益于止血和保护由此经过的侧裂动脉。如果为了“微创”仅分开侧裂进行操作，有时会适得其反。手术时，可由颞极方向向额部“掏行”。覆盖岛叶的额叶应尽量保留，在左侧时尤其如此。因为在左侧，覆盖岛叶的额叶正好就是Broca 区。术中尽量少用双极电凝以减少对深部穿支的损伤。说到切除范围，理论上全岛叶都可予以切除，只要注意深度不超出肿瘤范围，一般是安全的。肿瘤质地与脑组织反差越大切除时越容易把握肿瘤的界限，也就越安全。要意识到，岛叶的内侧即是底节区——内囊。如左侧岛叶胶质瘤累及额叶时，为避开Broca 区，亦切除部分颞极并应尽可能靠额底切除部分额叶，然后，由后向前和由下向上“掏”除肿瘤。若肿瘤已累及颞叶，应将颞极海马等处脑组织彻底切除。最后，岛叶肿瘤切除后，止血一定要非常仔细彻底。

4、脑室内胶质瘤

主要指侧脑室胶质瘤，此类肿瘤多起源于透明隔。肿瘤有时很小，仅位于室间孔处;有时巨大，可充满双侧脑室甚至长入三室内。手术比起前述诸种胶质瘤，要简单一些。我只想说，我并不主张经纵裂-胼胝体入路。而是仅行一侧冠状缝前中线旁额顶开颅，皮层造瘘即可。冠状缝前额部皮层造瘘口宜大，甚至额极切除以利充分减压。手术时，注意寻找且不要超出脑室侧壁平面。当肿瘤巨大侵入三脑室时，而肿瘤质地又较韧不易吸除时，宁可有肿瘤残留，也不可盲目操作而损伤大脑内静脉。所以，脑室内手术的关键：A、不超出脑室侧壁。B、注意保护静脉，尤其要保护好大脑内静脉。C、由一侧皮层造瘘，完全可能将对侧脑室内肿瘤组织切除。