合理用药治疗类风湿性关节炎

目前，我国类风湿性关节炎患者有400～500万。据统计，未经治疗的类风湿性关节炎患者，2年致残率为50%，3年致残率为70%，与同龄人相比，其平均寿命缩短10～15年。部分患者还可因病变侵犯心脏、血管、肺和神经系统而导致死亡。

秋冬季节是关节炎患者一年中最痛的季节。最常见的关节炎有风湿性关节炎、类风湿性关节炎、骨性关节炎、痛风性关节炎等。本文将重点解读类风湿性关节炎的用药问题。

治疗类风湿性关节炎不能单用止痛药

目前非甾体类抗炎药物仍是类风湿性关节炎患者缓解疼痛的一线药物，特别是用于初发或轻症病例。它们是通过抑制环氧化酶，使前列腺素生成减少而起作用，最终达到消炎止痛的效果。这类药物有“老当益壮”的阿斯匹林，每日需服2～4克，如疗效不理想，可酌情增加剂量，有时每日需4～6克才能有效。一般在饭后服用或与制酸剂同服，亦可用肠溶片以减轻对胃肠道刺激;有“宝刀不老”的吲哚美辛(消炎痛)，患者如不能耐受阿斯匹林可换用该药，常用剂量25毫克，每天2～3次，每日100毫克以上时也易产生恶心、呕吐、腹泻、胃溃疡、头痛、眩晕、精神抑郁等不良反应;有“后起之秀”布洛芬和芬布芬，它们的作用与阿斯匹林相似，疗效相仿，但消化道副作用小。布洛芬每日1.2～2.4克，分3-4次服，芬布芬成人常用量每日0.6克，1次或分2次服用，每日最大量不超过1克。近年又有芬必得等缓释制剂上市，每12小时服药1次，有很好的止痛作用。

但必须指出，虽然非甾体类抗炎药是治疗类风湿性关节炎的重要药物，早期合理、规律地使用往往能减轻关节、肌肉疼痛等症状，让患者自我感觉取得了良好的疗效，但这并不意味着仅仅使用非甾体类抗炎药治疗就足够了。因为非甾体类抗炎药的作用机制仅仅是通过控制炎性介质的产生来抑制炎症并减轻疼痛，它并不能抑制疾病本身的发展过程。在类风湿性关节炎的发展过程中，它不能控制关节病变的发展及其他许多关节外表现。如不及时辅以其他药物，关节病变往往可持续发展至关节融合以致功能完全丧失。疾病的发展还可以导致身体其他器官、系统产生不可逆损伤。因此，对于类风湿性关节炎患者，治疗不应仅限于控制症状，更应积极阻止病程的发展。这就需要配伍二线药物(改变病情药及细胞毒性药物)以达到标本兼治的目的。

滥用激素花钱买罪受

肾上腺糖皮质激素(以下简称“激素”)是治疗类风湿性关节炎的三线药物。应当承认，激素对控制严重的类风湿性关节炎还是很有帮助的。常用的有强的松、强的松龙及地塞米松等。激素是目前已知的最强的抗炎药物。尽管如此，但仍不能阻断类风湿性关节炎的病情进展和关节的破坏，而且长期应用还会产生明显的副作用，如骨质疏松、糖尿病、高血压、细菌或病毒感染、无菌性骨坏死等，这些危害并不小于类风湿性关节炎本身。因此，这类药物在类风湿性关节炎的治疗中应严格掌握适应证并仔细观察临床反应。具体适应证有:1.有关节外症状，如类风湿性血管炎、心包炎、心肌炎、肾炎等。2.急进型类风湿性关节炎，在慢作用药尚未显效时使用，暂时控制症状。3.一般治疗疗效差，为改善生活质量短期应用。日前倾向于使用小剂量，即小于每日15毫克的强的松，根据病情在短期内可酌情增减。口服激素，可采用每日1次于早上八九点时顿服，这样可增强疗效，减轻不良反应。另外要注意，使用激素时间较长时，要补充钙剂和维生素D3以防止骨质疏松;病情严重时，激素需大剂量使用，此时切勿迟疑，以免延误治疗时机;激素应根据病情逐步减量，切勿突然停药，以免病情反复。

联合用药是上策

治疗类风湿性关节炎的二线药物就是指改变病情药和细胞毒性药物，前者包括羟氯喹(抗疟药)、金诺芬、青霉胺(为一种含有巯基的化合物，原来是治疗重金属中毒的药物之一)、柳氮磺胺吡啶(通常用来治疗溃疡性结肠炎和节段性回肠炎)和雷公藤等，后者有甲氨喋呤(MTX，抗癌药)、环磷酰胺(抗癌药)、沙利度胺(反应停，对麻风病的治疗有独特的疗效)、环孢素(器官移植抗排斥药)和硫唑嘌呤(主要用于异体移植时抑制免疫排斥)等。这些药物在非类风湿性关节炎的治疗上多有非凡疗效，在类风湿性关节炎的治疗上也有举足轻重的作用。这类药物从使用至出现临床疗效所需时间较长，故又被称为“慢作用药”。一般认为此类药物可影响病人的异常免疫功能，从而改变病情的进展，近年来国内外都提倡早期应用此类药物。不过这类药物的毒副作用较大，应用中应严密观察。国外学者又根据几种二线药的毒性分析，发现甲氨喋呤和羟氯喹二药具有最佳的效能/毒性比率，其余药物与之相比，或者是效能较差，或者是毒性较大。甲氨喋呤作为二线药物，

兼具免疫抑制作用和直接抗炎作用，而毒副作用相对较小，治疗类风湿性关节炎效果显著，临床应用最为广泛。还有学者提出，在类风湿性关节炎的联合用药中，必须以甲氨喋呤作为基础用药，除非有特殊的禁忌症。因为到目前为止，在治疗类风湿性关节炎的二线药物中，没有一种药物在疗效和不良反应的综合效益方面可以优于甲氨喋呤，包括近年上市的昂贵生物制剂，也要求与甲氨喋呤联用才能达到更佳的疗效。而甲氨喋呤价格低廉，每月治疗费用仅需5元人民币。在这类联合用药中，推荐使用的配对药物有甲氨喋呤+羟氯喹、甲氨喋呤+爱若华、甲氨喋呤+沙利度胺、甲氨喋呤+柳氮磺胺吡啶、甲氨喋呤+雷公藤制剂、甲氨喋呤+环孢素A。