肾病综合征可以完全治愈吗？肾病综合征临床表现有哪些？

肾病综合征(nephroticsyndrome，NS)简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。临床具有四大特点：①大量蛋白尿，超过3.5g/d，可有脂质尿;②低白蛋白血症，血清白蛋白小于30g/L;③高脂血症;④水肿。根据不同病因和病理将本征分为3类：即原发性肾病综合征、先天性肾病综合征、继发性肾病综合征。

一、症状：

肾病综合征有4个主要特征，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症、和全身显著水肿。

1.大量蛋白尿

大量蛋白尿是肾病综合征的标志。主要成分是白蛋白，也含有其他血浆蛋白成分。肾小球基底膜通透性变化是蛋白尿产生的基本原因，电荷屏障和机械屏障(肾小球毛细血管孔径屏障)的变化，肾小管上皮细胞的重吸收和分解代谢能力对蛋白尿的形成也有影响。肾小球滤过率、血浆蛋白浓度和蛋白摄入量等直接影响蛋白尿的程度。肾小球滤过率降低时，蛋白尿会减少;严重低蛋白血症时，尿蛋白排出量可增加，高蛋白饮食会使尿蛋白排出增加;因此，仅以每天蛋白定量的方法，不能准确判断尿蛋白的程度，可进一步做白蛋白清除率、尿蛋白/肌酐(>3.5常为肾病范围蛋白尿)。尿蛋白电泳检出尿中IgG成分增多提示尿蛋白选择性低。尿蛋白选择性无肯定的临床价值，现已少用。

2.低蛋白血症

是肾病综合征必备的第二特征。血清白蛋白低于30g/L。肾病综合征时肝脏对白蛋白的合成增加，当饮食中给予足够的蛋白质及热卡时，患者的肝脏每天合成白蛋白约22.6g，比正常人每天15.6g显著增多。当肝脏合成白蛋白的代偿作用不足以弥补尿蛋白的丢失量时，才会出现低蛋白血症。低蛋白血症和尿蛋白排出量之间是不全一致的。

肾病综合征患者通常呈负氮平衡，在高蛋白负荷时，可转为正氮平衡，高蛋白负荷可能因肾小球滤过蛋白增加而使尿蛋白排出增多，故血浆蛋白升高不明显，但同时服用血紧张素转换酶抑制药，可阻抑尿蛋白的排泄，血白蛋白浓度可明显上升。

值得注意的是，低蛋白血症时，药物与白蛋白的结合会有所减少，血中游离药物浓度升高，可能会增加药物的毒性反应。

肾病综合征时多种血浆蛋白成分可发生变化，α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正常。IgG水平明显下降，而IgA、IgM、IgE水平多正常或升高，纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ可升高，可能与肝脏合成升高有关，伴血小板数目增加，抗凝血酶Ⅲ(肝素有关因子)降低，C蛋白和S蛋白浓度多正常或增高，但活性下降。这均会有助于发生高凝状态。尿中纤维蛋白降解产物(FDP)的增加，反映了肾小球通透性的变化。总之，血中凝聚及凝集的各种前因子均增加，而抗凝聚及纤溶作用的机制受损。由于高胆固醇血症和高纤维蛋白原血症的联合影响，血浆黏滞度增加，当血管内皮受损时，易产生自发性血栓形成。

另外，转运蛋白也减少，如携带重要金属离子(铜、铁、锌)的蛋白下降，与重要激素(甲状腺素、皮质素、前列腺素)及有活性的25-(OH)D3结合的蛋白也下降，后者可导致继发性甲状旁腺功能亢进，钙磷代谢紊乱，引发肾性骨病。持续的转铁蛋白减少，使糖皮质激素在受治病人体内游离和结合的激素比率改变，导致该药代谢和疗效发生改变。

3.高脂血症

本病总胆固醇、三酰甘油明显增加，低密度脂蛋白(LDH)、极低密度脂蛋白(VLDH)水平升高。高脂血症与低白蛋白血症有关，LDL/HLDL仅于血清白蛋白低于10～20g/L时才升高。高密度脂蛋白(HDL)正常或下降。LDL/HDL比率升高，使发生动脉硬化性合并症的危险增大，高脂血症与血栓形成及进行性肾小球硬化有关。

患者可呈脂质尿，尿中出现双折光的脂肪体，可能为内含胆固醇的上皮细胞或脂肪体管型。

4.水肿

患者最引人注意的症状是逐渐加重的全身水肿，初始晨起眼睑、面部、踝部可见水肿;随着病情发展水肿波及全身，并出现胸腔积液、腹水、心包积液、纵隔积液、阴囊或阴唇水肿，也可出现肺水肿。严重者双眼不能睁开，头颈部变粗，皮肤可呈蜡样苍白，加之胸、腹水的存在，故出现明显呼吸困难，不能平卧只能端坐位。若有皮肤损伤，则组织内液溢出且不易停止。水肿与体位关系明显，如出现与体位无关的水肿，应疑及静脉血栓形成。水肿的严重程度一般与低白蛋白血症的程度呈正相关。一般认为水肿主要是由大量蛋白尿引起血浆蛋白(尤其白蛋白)下降，血浆胶体渗透压减低，血管内水分向组织间隙移动所致。另有认为本征的水肿与原发性肾性钠水潴留有关，可能的因素是：

①肾小球滤过率下降;

②肾小管重吸收增加;

③远端小管对血浆心房肽(ANP)反应能力下降。

二、诊断标准：

原发性肾病综合征的诊断应结合患者年龄、发病情况、病程特征、临床症状和实验室结果综合分析做出诊断。肾病综合征具备大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症者，诊断并不难。确诊原发性肾病综合征，首先要排除继发性肾病综合征。肾活检的病理改变有助明确诊断。原发性肾病综合征的诊断标准是：

①尿蛋白超过3.5g/d;

②血浆白蛋白低于30g/L;

③水肿;

④血脂升高;其中①、②两项为诊断所必须。完整的诊断首先应确诊是否为肾病综合征，然后确认病因，排除继发性的病因和遗传性病因，才能诊断为原发性肾病综合征，若无禁忌证者最好做肾活检确定病理诊断，最后须判断有无并发症，尤其是合并感染、血栓及急性肾衰时，更应及时判断。

三、分类：

1、原发性：由肾脏本身疾病引起，占90%以上；

2、继发性：由肾脏以外的疾病引起，如：紫癜性肾炎，系统性红斑狼疮，乙肝相关性肾炎等；

3、先天性：多与遗传疾病有关，少见。

一.发病原因

一般来说，凡能引起肾小球滤过膜损伤的因素都可以导致肾病综合征，根据病因可将其分为原发性和继发性，前者之诊断主要依靠排除继发性肾病综合征，原发性肾病综合征病因不明，研究结果提示免疫机制，尤其是细胞免疫变化可能和发病有关，此外脂代谢紊乱，凝血因子的变化及大量蛋白尿亦参与本病的发生，继发性肾病综合征常见病因有以下几类。

1.感染

细菌感染，见于链球菌感染后肾炎，细菌性心内膜炎，分流肾炎，麻风，梅毒，结核，慢性肾盂肾炎伴反流性肾病等，病毒感染见于乙型肝炎，巨细胞病毒，传染性单核细胞增多症，人类免疫缺陷病毒，寄生虫感染见于疟原虫，弓形虫病，蠕虫，血吸虫病，丝虫病。

2.药物

中毒、过敏、有机或无机汞，有机金及银，青霉胺，二醋吗啡，丙磺舒，非甾体抗炎药，三甲双酮等药物，蜂蛰，蛇毒，花粉，疫苗，抗毒素等过敏。

3.肿瘤

肺，胃，结肠，乳腺，卵巢，甲状腺等肿瘤，白血病及淋巴瘤，Willm瘤等。

4.系统性疾病

系统性红斑狼疮，混合性结缔组织病，皮肌炎，舍格伦综合征，过敏性紫癜，淀粉样变等。

5.代谢性疾病

糖尿病，甲状腺疾病。

遗传性疾病先天性肾病综合征，Alport综合征，Fabry病，镰状细胞贫血，指甲-膑骨综合征，脂肪营养不良，家族性肾综等。

其他：子痫，移植肾慢性排异，恶性肾硬化，肾动脉狭窄等。

在我国继发性肾病综合征中，以系统性红斑狼疮，糖尿病肾病，过敏性紫癜最为常见，此处重点介绍原发性肾病综合征。儿童患者原发性肾病综合征常见的病理组织学改变是以微小病变型为主，成人则主要是局灶节段性肾炎，膜型肾病和微小病变型。

近年来成人肾病综合征病因有明显变迁，1970～1980年期间膜型肾病是最常见原因，其次是微小病变肾病和局灶节段性肾小球硬化，有人认为局灶节段性肾小球硬化不应发生肾病综合征，但临床肾活检证实，局灶节段性肾小球硬化超过了膜型肾病，Mark等报道，1976～1979年膜型肾病占36%，微小病变为23%，局灶节段性硬化(FSGS)占15%，而1995～1997年FSGS已是肾病综合征主要病因，占35%，他们还发现在1995～1997年组中在黑人肾病综合征FSGS占50%，而且67%的年龄在45岁以内，微小病变肾病综合征呈减少趋势，膜增殖性肾炎也呈减少趋势，而系膜IgA肾病则逐年增加，资料显示年龄在44岁以上病例中有10%AL淀粉样肾病，但未能证实为多发性骨髓瘤和副球蛋白血症。

二.发病机制

原发性肾病综合征由于其病理类型不同，发病机制也不尽相同。

1、肾病综合征常见的几种病理类型

(1)微小病变(MCNS)：光镜下肾小球基本正常，偶见上皮细胞肿胀，轻微的系膜细胞增生，免疫荧光无阳性发现，偶可见微量免疫球蛋白和补体C3的沉积，电镜下足突广泛融合消失，伴上皮细胞空泡变性，微绒毛形成，无电子致密物沉积，是小儿肾病综合征最常见的病理类型。

(2)系膜增生性肾炎(MSPGN)：弥漫性肾小球系膜细胞增生伴基质增多为本病特征性改变，光镜下肾小球系膜细胞增殖，每个系膜区系膜细胞在3个以上，系膜基质增多，重度病变系膜基质扩张压迫局部毛细血管襻，导致管腔狭窄，小动脉透明变性，部分可发展为局灶节段性肾小球硬化，可出现间质炎性细胞浸润及纤维化，肾小管萎缩，肾血管一般正常，电镜下可见系膜细胞增生及基质增多，重症可见节段性系膜插入，系膜区内皮下可见电子致密物沉积，重度蛋白尿可见脏层上皮细胞肿胀及轻中不等的足突融合，系膜区可有IgG，IgM和(或)补体C3沉积。

(3)局灶节段性肾小球硬化(FSGS)：特征为局灶损害，影响少数肾小球(局灶)及肾小球的局部(节段)，起始于近髓质的肾小球受累，轻者仅累及数个毛细血管襻区，重者波及大部分肾小球，病变呈均匀一致的无细胞或细胞极少的透明变性物质，严重见球囊粘连，另一种为局灶性全肾小球硬化，受累肾单位的肾小管上皮细胞常萎缩，周围基质见细胞浸润，纤维化，电镜下显示大部分肾小球或全部肾小球足突融合，上皮细胞及其足突与基底膜脱离为本病早期病变，内皮细胞和系膜处有电子致密物沉积，免疫荧光检查在硬化区见IgM及C3呈不规则，团状，结节状沉积，无病变的肾小球呈阴性或弥漫IgM，C3沉积，IgA，IgG少见。

(4)膜增殖性肾炎(MPGN)：也称系膜毛细血管性肾炎，病理改变以系膜细胞增殖，毛细血管襻增厚及基底膜的双轨为主要特点，弥漫性系膜细胞增殖，增殖的系膜基质插入内皮与基膜之间，基膜出现双轨改变，依电子致密物沉积部位将MPGN分为Ⅲ型，Ⅰ型内皮下及系膜区均有电子致密物，免疫荧光检查可见IgG，IgM，C3，C4沿基底膜沉积，Ⅱ型基底膜内条带状电子致密物，免疫荧光检查以C3沉着为主，免疫球蛋白较少见，Ⅲ型内皮下，上皮下及系膜区均有电子致密物，免疫荧光检查以C3沉着为主，伴或不伴有IgG，IgM沉着，常伴有间质单核细胞浸润，纤维化及肾小管萎缩。

(5)膜性肾病(MN)：光镜下可见毛细血管壁增厚，肾小球基膜外上皮细胞下免疫复合物沉积，基膜上有多个细小钉突，而肾小球细胞增殖不明显，晚期病变加重，可发展成硬化及透明样变，近曲小管上皮细胞出现空泡变性，电镜下可见上皮细胞下有电子致密物沉积，且被钉突所分隔，足突细胞融合，免疫荧光可见上皮下免疫球蛋白呈特征性细颗粒状沉积，以IgG最常见，1/3的病例有C3沉积，其分期是Ⅰ期为早期上皮细胞下沉积期，Ⅱ期为钉突形成期，Ⅲ期为基底膜内沉积期，Ⅳ期为硬化期。

(6)IgA肾病：系膜区显著IgA沉积，WHO将IgA肾病组织学表现分5级：Ⅰ级轻度损害，Ⅱ级微小病变伴少量节段性增殖，Ⅲ级局灶节段性肾小球肾炎，Ⅳ级弥漫性系膜损害伴增殖和硬化，Ⅴ级弥漫硬化性肾小球肾炎累及80%以上肾小球，肾小管间质病变是进行性肾小球损害的重要标志，肾小管间质病变重者提示预后差。

病理学研究发现，人类肾活检标本中存在免疫球蛋白，补体蛋白，淋巴造血细胞及与免疫沉积相应的电子致密物，对实验动物模型研究结果的严密分析为对肾小球病变的免疫学发病机制的认识提供了基础，多种类型的人类肾小球肾炎由活化的免疫系统介导，肾小球病变的免疫学发病机制，可分为初级机制和次级机制，初级机制着重于引起肾小球病变的原发因素(尽管原发因素很少单独引起显著的病变)，体液免疫系统依赖于淋巴细胞的活化抗体产生，体液免疫系统通过两种基本机制引起肾小球病变：①抗体与肾小球原位抗原发生反应(可导致或不导致免疫复合物的形成)，②抗体与循环的可溶性抗原结合导致免疫复合物在肾小球的沉积，次级机制是指在初级机制之后的炎症介质所介导的病变，这些介质包括：多形核白细胞，单核细胞，血小板和激活的补体成分，被激活的肾小球内皮细胞，系膜细胞和上皮细胞参与炎症反应，参与次级机制的介质包括：细胞因子，生长因子，活性氧，生物活性脂质，蛋白酶，血管活性物质(内皮素和内皮源性松弛因子)。

2、诱导肾小球病变的体液免疫机制

抗体介导的肾小球病变主要是由B细胞参与的免疫反应所致，B细胞膜表面存在大量的免疫球蛋白分子，可与巨噬细胞和树突状细胞呈递的抗原相结合，T辅助细胞通过直接接触或释放可溶性的B细胞生长因子参与上述过程，活化的B细胞进一步增殖与分化，并形成分泌抗体的浆细胞和记忆细胞，T辅助细胞可被T抑制细胞所抑制，抗体的产生和活性可被抗独特型抗体(与初级抗体的高变区结合)所阻断，T辅助细胞识别与MHCⅡ类分子结合的抗原，因此有人推断某些MHCⅡ类基因与免疫介导的肾小球肾炎有关，肾小球基底膜的天然组分如胶原蛋白Ⅳ，层粘连蛋白，纤维连接蛋白，硫酸肝素糖蛋白等，可成为自身抗体攻击的靶位，从而导致抗肾小球基底膜肾炎的发生，抗肾小球基底膜肾炎的发病机制可能为：①外来抗原与肾小球基底膜抗原的交叉反应性(分子模拟)，②原先隐蔽的抗原决定簇暴露，③肾小球基底膜产生新抗原或肾小球基底膜生理组分改变刺激产生循环抗体与肾小球基底膜结合，抗体与肾小球基底膜结合直接导致肾小球结构和功能的改变，实验表明在无炎症介体(如补体蛋白，淋巴造血细胞)的前提下，以抗肾小球基底膜抗体灌注离体肾脏，可导致肾小球毛细血管壁电荷屏障的破坏，从而导致蛋白尿，以及肾小球滤过率的下降，超微结构改变为肾小球基底膜层粘连蛋白重排，足突融合，肾小球基底膜失去阴离子结合位点及细胞损伤，尽管系膜基质与肾小球基底膜有某些共同的成分，但也可能存在一些系膜基质特有的抗原成为免疫攻击的对象，给鼠注入抗系膜基质成分的单克隆抗体可导致电子致密物的沉积，但未发现组织学改变及蛋白尿，文献报道在一位IgA肾病患者血清及肾脏洗脱物中发现了抗系膜基质抗体，有3种与肾小球固有细胞表面抗原结合抗体相关的实验动物模型，针对上皮细胞的抗体可导致主动或被动性海曼(Heymann)肾炎，针对系膜细胞的抗体可导致抗-Thy-1抗体肾炎，针对内皮细胞的抗体可导致血管紧张素Ⅰ转换酶肾炎，这几种肾小球病变的发生有的与肾小球原位免疫复合物的形成有关，有的与正常细胞功能紊乱有关而与免疫复合物的形成无关。

外源性大分子种植于肾小球内也会成为抗体攻击的目标，从而导致原位免疫复合物的形成，这一途径可以解释人类暴露于某些药物，毒素，微生物或发生肿瘤后发生的多种类型的免疫复合物性肾炎，远离肾脏的内源性抗原可通过相似的机制导致肾脏病变。

循环免疫复合物也会导致人类肾小球肾炎的发生，假定的抗原有：外源性血清蛋白，毒品，食物抗原，感染性微生物(细菌，寄生虫，病毒，真菌，支原体)和一些内源性抗原如核酸，甲状腺抗原，肿瘤抗原，核非DNA物质，红细胞抗原，肾小管抗原，20世纪50年代人们已认识到可溶性循环免疫复合物在导致肾小球病变方面的作用，多个相互关联的因素共同作用，决定了循环免疫复合物沉积于肾小球并引起肾小球病变，抗原必须有免疫原性，这常由使用抗原的剂量和途径决定，抗原必须在循环中存留足够的时间以便与抗体结合，免疫复合物的大小取决于抗原抗体比率，抗体结合位点的数目决定免疫复合物的大小和其在肾小球中沉积的方式，含有多价抗原的免疫复合物往往沉积于系膜细胞，而含有低价抗原的免疫复合物多沿着肾小球毛细血管壁沉积，抗原的荷电性会影响抗原与肾小球的结合和原位免疫复合物的形成，阳离子抗原的肾毒性比中性抗原或阴性抗原强，在肾小球病变后如持续存在高水平的循环抗原会减轻肾小球病变，可能是抗原改变了与肾小球结合的免疫复合物的晶格结构将其转换成小的可溶性免疫复合物，也可能过量抗原可促进上皮下免疫复合物的清除，抗体的量和亲和性也影响免疫复合物的生理特性，抗原抗体接近等价的大晶格结构的免疫复合物可被单核吞噬系统有效地清除，小的免疫复合物可自由通过肾小球，只有中等大小的免疫复合物才会滞留在肾小球，抗体的亲和性(与抗原结合力)影响免疫复合物的稳定性，并最终影响免疫复合物的大小，以低亲和性的抗体制备的免疫复合物易解离，在肾小球毛细血管壁上重新结合，高亲和性抗体形成稳定的免疫复合物常出现于系膜细胞。

单核吞噬系统在清除循环免疫复合物方面有重要作用，肾小球肾炎的发生与单核吞噬系统饱和有关，灵长类动物可溶性抗原抗体复合物可结合到红细胞CR1受体，红细胞可将免疫复合物携带至肝脏清除，这一过程要依赖补体的激活。

3、诱导肾小球病变的细胞免疫机制

与B细胞不同，T淋巴细胞不能直接结合抗原，抗原呈递细胞加工并向T辅助细胞呈递抗原，T细胞受体识别抗原呈递细胞表面的和抗原分子结合的复合体，T辅助细胞分化，增殖并分泌多种可溶性细胞因子，辅助T，B细胞和巨噬细胞免疫应答，可使活化的T细胞发挥直接效应，如T细胞杀伤作用和迟发型变态反应(DTH)，聚集的单核细胞是继而发生的组织损伤的主要效应细胞，致敏的T淋巴细胞参与了大多数的体液免疫反应，许多观察结果提示人类肾脏微小病变病是淋巴细胞介导的疾病，微小病变病蛋白尿的发生可能是由淋巴因子介导的，这些淋巴因子是在肾脏局部产生的，在整体水平上不能测及。

4、肾小球病变的次级介体

在引起肾小球病变的初级免疫发病机制启动后，一系列次级介体被激活并聚集，导致了炎症反应，多形核白细胞出现于多种肾小球肾炎，激活的补体蛋白C3a，C5a具有趋化特性，吸引多形核白细胞在炎症部位聚集，多形核白细胞也可通过Fc受体直接与种植于肾小球基底膜的抗体结合，多形核白细胞膜表面有相当数量的受体可与内皮细胞和基质分子(可能在炎症的过程中暴露)结合，多形核白细胞合成并在嗜天青颗粒和其他特殊颗粒内贮存多种毒性物质，当多形核白细胞被激活时释放出胞外，其中蛋白水解酶与肾小球病变的发生有关，丝氨酸蛋白酶(弹性蛋白酶，组织蛋白酶)和两种金属蛋白酶(多形核白细胞的胶原酶，明胶酶)能降解基质蛋白，而肾小球基底膜的降解会导致蛋白尿，许多多形核白细胞来源的物质可导致肾小球病变，蛋白水解酶可激活其他的血浆蛋白级联反应，如凝血级联反应，多型核白细胞释放的阳离子蛋白可结合并中和肾小球基底膜的阴离子位点，多型核白细胞可合成磷脂代谢产物(前列腺素，血栓素，白三烯和血小板活化因子)和血管活性物质(组胺)以及活性氧代谢产物。

用单克隆抗体结合人类肾脏活检标本发现多种肾小球疾病有单核巨噬细胞参与，尤其是新月体性和感染后性肾小球肾炎，尽管多数单核巨噬细胞是从循环浸润肾小球，但也可为原位增殖而来，理论上，单核巨噬细胞和多型核白细胞聚集的机制在很大程度上相同，但也有实验证明是通过非补体依赖机制，在迟发性变态反应中单核细胞的浸润是由激活的T淋巴细胞释放的可溶性的淋巴因子介导，纤维蛋白似乎有单核巨噬细胞趋化因子的特性，尤其对于新月体中的单核细胞，黏附于肾小球内皮细胞是单核巨噬细胞迁移到肾小球病变部位的基本步骤，单核巨噬细胞与多形核白细胞有相似的膜黏附分子，因此可与内皮细胞和各种细胞外基质成分上的相应受体结合，β1整合素，VLA-4(表达于单核巨噬细胞，但不表达于多形核白细胞)可与纤维连结蛋白和VCAM-1结合，单核巨噬细胞在肾小球病变中可能的作用为：①吞噬作用：可协助清除免疫反应物，也能激活其他生物合成反应，②抗原呈递：浸润的单核巨噬细胞多数表达MHCⅡ类抗原并触发肾小球原位的细胞免疫反应，③产生细胞因子，介导肾小球炎症反应，④前凝血质和纤溶活性，⑤血小板激活因子，⑥基质降解酶：基质降解酶可降解肾小球基底膜，⑦其他：蛋白酶，协助溶解结合于肾小球的免疫复合物，⑧活性氧代谢产物，⑨血管活性物质，⑩阳离子蛋白。

肾小球病变部位血小板聚集的机制尚不明了，血小板释放的一些物质可能会损伤肾小球，生物活性脂包括血小板活化因子和血栓素A2，血栓素A2是一种血管收缩药，可减少肾小球滤过率，血小板源性的生长因子可促进系膜增殖和收缩，并且能促进系膜对白细胞的化学吸引，放大炎症反应，血小板因子Ⅳ不仅是白细胞趋化因子，而且是一种阳离子蛋白，在狼疮肾炎，膜性肾小球肾炎，膜性增殖性肾小球肾炎和节段性肾小球硬化中都可发现血小板因子Ⅳ与肾小球毛细血管壁阴离子位点相结合，血小板来源的肝素酶也可破坏肾小球基底膜的阴离子屏障，其他可能引起肾小球病变的血小板活性和产物包括：激活补体级联的C3和C5，血管活性胺如组胺和5-羟色胺，后者有直接的肾毒性，血小板激活因子有致炎，平滑肌收缩，升高血压的活性，血小板激活因子由血小板，多形核白细胞，单核细胞，内皮细胞，肾髓质间质细胞和肾小球系膜细胞释放，内毒素，C3，C5，免疫球蛋白Fc段，白三烯，血小板源性生长因子，钙离子，血管活性肽参与吞噬过程，血小板激活因子可引起血小板聚集，活化和脱颗粒，可趋化和激活白细胞，可激活和收缩系膜细胞而产生花生四烯酸代谢产物和活性氧代谢产物，可改变微循环的通透性和紧张性，可激活补体并具有免疫抑制效应，生长因子和细胞因子是多肽分子，可与靶细胞表面的特异受体结合而启动一系列细胞反应，其中有些因子是由肾脏本身的细胞和(或)炎症细胞产生的，以旁分泌的方式作用于邻近的细胞或以自分泌的方式作用，近来人们致力于确认各种因子对肾小球细胞的生物学效应，可以预见在21世纪这一领域的研究将为免疫介导的肾小球病变的发病机制提供新的见解。

一些肾小球疾病在肾小球丛中有纤维蛋白的沉积，证明凝血系统在新月体形成中起作用，有人认为持续的纤维蛋白沉积会导致肾脏硬化，形态学研究提示，当最初的病变将肾小球基底膜片段和Hageman因子释放入包曼囊时，激活内源性凝血途径产生纤维蛋白即白细胞趋化剂，会导致单核细胞的聚集和新月体的形成，纤维蛋白降解产物对内皮细胞和系膜细胞有毒性效应，Hageman因子除了其促凝血和纤溶活性，还具有趋化和激活白细胞，激活补体，产生血管舒缓素和缓激肽等许多生物学效应，均与肾小球病变有关，事实证明，与免疫性肾小球疾病有关的纤维蛋白多数由外源性凝血途径产生，侵入肾小球的单核细胞是组织因子促凝活性的关键来源，单核细胞协同T细胞产生至少3种不同的促凝因子，免疫复合物，细胞结合抗体，内毒素和植物血凝素可触发单核细胞的促凝活性，单核细胞还释放单核因子(如TNF或IL-1)激内皮细胞的组织因子活性，纤维蛋白降解率的降低也会促进纤维蛋白相关的肾小球病变。

补体系统有双重作用，它能阻止免疫复合物在组织的沉积，也能促进免疫反应，补体通过两种不同的机制引起肾小球病变：①C5a激发白细胞反应，②MAC(膜攻击复合物)直接损伤能力，补体激活后产生C4a，C3a，C5a具有趋化活性，可导致多形核白细胞的聚集和激活，多形核白细胞也可通过CR1和CR3与激活的补体成分免疫黏附，MAC可直接导致肾小球病变而不需要细胞介导，在人类免疫复合物介导的肾小球肾炎(狼疮肾炎，膜性肾小球肾炎，IgA肾病，链球菌感染性肾小球肾炎)患者的肾活检标本上可发现MAC，MAC可破坏细胞膜的完整性，导致钙离子的内流，扰乱细胞内代谢功能，MAC的形成最终导致肾小球病变和出现蛋白尿，体外实验表明参与经典途径的补体成分可通过干扰免疫复合物的聚集使之被单核吞噬系统吞噬而维持循环免疫复合物的可溶性，补体可通过调理作用促进肝细胞清除免疫复合物，在体外补体替代激活途径可溶解沉淀的免疫复合物，遗传性补体缺乏患者肾小球肾炎发生增加。

活性代谢产物包括超氧阴离子，过氧化氢，羟自由基和次氯酸，活性氧代谢产物，与细胞膜不饱和脂肪酸，DNA的核苷酸以及蛋白质的巯基相互作用，活性氧代谢产物可直接或间接通过激活蛋白酶(胶原酶，白明胶酶)抑制溶胶原酶抑制因子使肾小球基底膜易于降解，通过与次氯酸衍生物的相互作用使肾小球结构卤化，介导细胞毒性和系膜细胞溶解，扩张微循环致使肾小球固有细胞代谢活性改变(cAMP增加，花生四烯酸代谢改变，RAF和TNFα合成)，活性氧代谢产物的间接效应包括：白细胞趋化和黏附，免疫复合物交联，改变细胞免疫。

二十碳不饱和脂肪酸是来源于花生四烯酸和其他多不饱和脂肪酸的自体有效物质，前列腺素和血栓素来源于环加氧酶途径，白三烯来源于脂加氧酶途径，前列腺素E2可减少免疫复合物的沉积，可抑制胶原的合成从而减少肾小球硬化，可抑制T，B淋巴细胞的功能，抑制巨噬细胞聚集和表达Ia抗原，抑制细胞因子(肿瘤坏死因子和白介素-1)，溶酶体酶和活性氧代谢产物的释放，可保持肾血流量从而维持肾小球滤过率，系膜细胞是前列腺素E2最主要的来源，血栓素A2可降低肾小球滤过率，白三烯B4对白细胞具有趋化作用，可促进其表达补体受体1和释放溶酶体酶及活性氧代谢产物，还可增加其对内皮细胞的黏附。

内皮素包括一组多肽物质，其对肾功能的影响包括：增加肾血管阻力，降低肾小球滤过率，肾血流量和超滤系数，改变钠的运输，在肾小球内皮素由内皮细胞和系膜细胞产生，肾小球系膜细胞表达内皮素受体，转化生长因子β，凝血酶和血栓素可刺激培养的系膜细胞产生内皮素，内皮素可使系膜细胞收缩，增殖和合成二十碳不饱和脂肪酸，血小板源性生长因子和血小板活化因子，几种内皮衍生因子可引起血管舒张，内皮源性舒张因子与含氮的氧化物同义，内皮源性舒张因子可增加系膜细胞的环鸟苷酸水平，抑制有丝分裂，抑制血管紧张素Ⅱ诱导的系膜收缩，抑制血小板的黏附和聚集。

肾病综合征是由于肾小球基底膜通透性增高，导致血浆大量蛋白从尿中丢失而引起的一种临床综合征。对健康危害很大，一定要积极采取措施进行预防，以避免其危害发生。为预防肾病综合征应注意以下几点：

1、低盐饮食，因为盐分会使血液浓缩，进而就会加重肾脏的运作功能，会给健康带来不利影响。另外，要多喝水，多喝水就会多排尿，有助于排出肾脏内的毒素，可以起到保护肾脏的作用。

2、多运动，但是一定要注意劳逸结合，多锻炼身体，控制体重、血压，以减轻肾脏的负担。

3、不要随意服用止痛药物，根据研究显示，不少肾病患者有肾病问题是肾内留有止痛药所导致的。

4、定期检查，定期对身体进行检查是很重要的，因为肾病综合征早期发现是比较容易治疗的。

5、预防感染，有感染及时诊治，保持皮肤清洁，预防皮肤损伤。

肾病综合征西医治疗

肾病综合征是肾内科的常见疾患，常用以肾上腺皮质激素为主的综合治疗。原则为控制水肿，维持水电解质平衡，预防和控制感染及并发症。合理使用肾上腺皮质激素，对复发性肾病或对激素耐药者应配合使用免疫抑制药，治疗不仅以消除尿蛋白为目的，同时还应重视保护肾功能。

1.一般对症处理

(1)休息与活动：肾病综合征发生时应以卧床休息为主，在一般情况好转后。水肿基本消退后可适度床上及床边活动，以防肢体血管血栓形成。病情基本缓解后可逐步增加活动，缓解病情半年无复发者可考虑增加室内轻工作，尽量避免各种感染。

(2)饮食：宜进清淡、易消化食物，每天摄取食盐1～2g，禁用腌制食品，少用味精及食碱。发病的早期、极期，应给予较高的优质蛋白摄入，每天1～1.5g/kg有助于缓解低蛋白血症及所致的并发症。对于慢性非极期肾病综合征，应适当限制蛋白摄入量，每天0.8～1.0g/kg。能量供给每天以30～35kcal/kg体重为宜。严重高脂血症患者应当限制脂类的摄入量，采用少油低胆固醇饮食。同时注意补充铜、铁、锌等微量元素，在激素应用过程中，适当补充维生素及钙剂。

2.利尿消肿治疗

(1)噻嗪类利尿药：主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小管前段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。常用氢氯噻嗪25mg，3次/d口服。长期服用应防止低钾、低钠血症。

(2)潴钾利尿药：主要作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于有低钾血症的病人。单独使用时利尿作用不显著，可与噻嗪类利尿药合用。常用氨苯蝶啶50mg，3次/d，或醛固酮拮抗药螺内酯20mg，3次/d。长期服用须防止高钾血症，对肾功能不全病人应慎用。

(3)襻利尿药：主要作用于髓襻升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力抑制作用。常用呋塞米(速尿)20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同等剂量时作用较呋塞米强40倍)，分次口服或静脉注射。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。应用襻利尿药时须谨防低钠血症及低钾、低氯血症性碱中毒发生。

(4)渗透性利尿药：通过一过性提高血浆胶体渗透压，可使组织中水分回吸收入血，同时造成肾小管内液的高渗状态，减少水、钠的重吸收而利尿。常用不含钠的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羟乙基淀粉(706代血浆，分子量均为2.5万～4.5万Da)，250～500ml静脉滴注，隔天1次。随后加用襻利尿药可增强利尿效果。但对少尿(尿量4g/d超过18个月，6g/d超过9个月，8g/d超过6个月，以及起病时即>10g/d的病人发展为终末期肾衰竭(ESRF)几率明显增加;同时，约25%的病人可自然缓解。多年来大量循证医学研究资料提示单独使用糖皮质激素治疗无效，糖皮质激素联合细胞毒类药物可能有效。首先受关注的是Ponticelli等的“意大利方案”：甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)1g/d静脉滴注3天，接着口服0.4mg/(kg/d)，27天后改为口服苯丁酸氮芥0.2mg/(kg/d)，30天，循环上述治疗3次，总疗程半年，结论认为该方案具有降低尿蛋白及保护肾功能的作用。此外Ponticelli等又对比了甲泼尼龙联合环磷酰胺：甲泼尼龙1g/d静脉滴注3天，接着口服0.4mg/(kg/d)，30天后改为口服环磷酰胺0.5mg/(kg/d)共30天，循环该治疗3次，总疗程半年。两种方案均有效，后者优于前者。

另有学者采用环孢素(CSA)治疗，口服CSA(3.7±2.0)mg/(kg/d)半年以上，认为对那些因为免疫抑制药发生抵抗，且平均尿蛋白≥11g/d的高危病人，可达34%～48%的缓解率。临床因考虑CSA的肾毒性而不愿选用，经研究认为CSA用量>5mg/(kg/d)者，或用于已有广泛肾间质纤维化病人，当血Cr>354tLmol/L有一定的肾毒性，建议不用该治疗。近来，也有霉酚酸酯(MMF)治疗膜性肾病的报道：泼尼松20～60mg/d联合霉酚酸酯(MMF)1～2g/d，观察6个月，认为治疗是有效的。以上方案要注意高龄病人在治疗时酌情减量，一味盲目用药，易发生严重副作用，甚至导致病人死亡。此外，以上方案均须进一步更完善的前瞻性研究。另外，膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予积极防治。

③局灶硬化性肾小球肾炎：原发性局灶节段肾小球硬化(FSGS)也是肾脏疾病的常见病理类型，临床多表现为肾病综合征(NS)，以往认为原发性FSGS疗效差，一般5～10年即进入ESRF。近年来，大量回顾性研究结果显示，延长激素疗程可增加FSGS的缓解率：泼尼松(强的松)初始剂量1mg/(kg/d)，一般维持2～3个月后逐渐减量，获得完全缓解的平均时间为3～4个月，因此成人FSCS所导致的NS在经过6个月的泼尼松治疗[1mg/(kg/d)]仍未缓解者，才称之为激素抵抗。对于老年人，大部分学者主张隔天泼尼松治疗[1.0～1.6mg/(kg/d)]持续治疗3～5个月。对于激素依赖、抵抗和复发者泼尼松加间断环磷酰胺冲击治疗可增加缓解率，环磷酰胺总量不宜大于12g。其他如CSA、霉酚酸酯(MMF)、FK506、ACEI和ARB等药物的使用以及采用血浆置换白蛋白吸附法治疗FSGS。

④其他：系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化和重度系膜增生性肾小球肾炎常较快地发生肾功能不全，预后差。通常对已发生肾功能不全者，不再给予激素及细胞毒药物治疗，而按慢性肾功能不全处理。肾功能正常者，可参考应用下列治疗方案：先给足量激素及细胞毒药物(或可同时加用抗凝药及抗血小板药)积极治疗;疗程完成后无论疗效如何均及时减撤药，以避免严重副作用;随后保持维持量激素及抗血小板药长期服用。如此治疗后，少数病例可能缓解，多数病人肾病综合征虽未缓解，但仍有可能延缓肾功能减退。

肾病综合征中医治疗

1.中医治疗

中医辨证治疗依据中医望、闻、问、切四诊诊断手段及八纲、病因、脏腑等辨证方法，我们常归纳为以下几种证型。

1)脾肾阳虚

证候：症见一身皆肿，小便不利，身瞩动，恶寒无汗，四肢清冷，甚则沉重疼痛，舌质淡，舌体胖大，苔薄白脉沉紧。

证候分析：脾肾阳虚，水湿不化，开阖失司，水液不能正常运行而停于体内，溢于肌肤，故见水肿、小便不利;脾肾阳虚，水湿内动，故见身闰动;脾肾阳虚，阳气不能达于肌肤四肢，故见恶寒无汗，四肢清冷，舌质淡，体胖大。苔薄白、脉沉紧，均为脾肾阳虚，水湿内阻之象。

2)肝肾阴虚

证候：素禀阳盛的患者，面部及下肢皆肿，伴见口渴欲饮，口苦纳呆，大便干结，手足心热，舌质偏红，苔薄自，脉见细数或弦细。

证候分析：由于素禀阳盛或过用激素及中药温补，导致肝肾阴虚，影响水液代谢，致水湿内停，溢于肌肤，故可见面部及下肢浮肿;肝肾阴虚，易生内热，加之水湿内停，湿热相合，产生湿热，故见口渴欲饮，口苦纳呆等证。其余舌脉均为肝肾阴虚之象。

3)气阴两虚

证候：全身浮肿，下肢尤甚，伴神疲短气、腹胀纳差，手足心热，口咽干燥，腰酸腰痛，头晕头痛，口渴喜饮，舌质淡红有齿痕，苔薄，脉沉细或弦细。

证候分析：本证多由脾肾气虚或肝肾阴虚日久，气损及阴，阴损及气发展而来;气虚不能化水，阴虚不能化气，均可致水湿内停而引起水肿、神疲乏力，腹胀纳差，均为气虚所致;手足心热，口咽干燥多为阴虚所为;其余脉证多为气阴两虚所致。

4)风热犯肺

证候：一身悉肿，面目尤甚，或伴有恶寒发热，头痛身痛，脉浮苔薄，或多见反复感染性病灶。

证候分析：由于体虚感受风邪，邪客肌表内舍于肺，肺失宣降，水道不通，风水相搏，风遏水阻，泛滥肌肤而发为水肿。伴见恶寒发热、头痛、身痛等外感症状。

5)气滞水停

证候：全身浮肿较重，反复发作，腹胀明显，胸闷短气，恶心呕吐，尿少，尿黄，舌质红，苔薄黄，脉弦滑等。

证候分析：由于水停三焦日久，阻滞气机，或因肝郁气滞，肝失疏泄，皆可使气机不畅，水道不通，终致气滞水停而形成水肿，且反复发作。由于气机阻滞，故伴见腹胀、胸闷短气等症。水湿内停，气机阻滞，胃失和降，胃气上逆，故见恶心呕吐;气机不畅，水液不能排泄，故尿少、尿黄。水湿内停不化津，故舌质红;脉弦滑为气机阻滞之象。

6)湿热壅滞

证候：全身浮肿，面红气粗，口苦口粘，口干不欲饮水，或痤疮感染，或继发疮疖，小便短涩。大便不畅，舌尖边红，苔薄黄腻，或苔黄，脉滑数或弦数。

证候分析：由于上壅木郁，三焦气化不利，水湿内蕴，积久化热，热蒸湿郁，湿热壅滞形成水肿;湿热上扰，津不上承，故见面红气粗、口苦口粘，口干不欲饮水等;湿热壅盛肌肤外发，故见颜面痤疮或皮肤疮疖;湿热下注，则见小便短涩，大使不畅;其余舌脉均系湿热壅滞之象。

1、宜食清淡易消化食物，忌海鲜、牛肉、羊肉、辛辣刺激性食物、酒及一切发物如：五香大料、咖啡、香菜等，尤其是阴虚的患者如：舌红、脉洪大，盗汗、大便干、血尿等症，但阳虚的患者如：舌淡苔白、脉沉，身寒肢冷、便稀、可食热性食物。

2、宜食新鲜蔬菜和适量水果，适当饮水，忌食一切补品、补药及易上火食品如：辣椒、荔枝、巧克力等。特别是阴虚内热如舌紫、脉滞，胸闷、腹胀等有瘀症的患者。

3、尿毒症患者保持大便通畅，可多食用含有纤维的食物。每日应排便2∽3次为宜，不熬夜，节制性生活，注意休息、避免受凉。

1、水肿重者应忌盐，限制蛋白食物的入量，少饮水。水肿不重，可进低钠盐饮食，无浮肿不限制饮水和蛋白食物的入量，镜下血尿者及宜上火者多饮水，多食苹果、白糖、黑芝麻、木耳等养阴降火的食品。

2、尿毒症高血钾者忌食高钾食品如：香蕉、柑橘、土豆、西红柿、南瓜、茶叶、酱油、味精，血钾低的患者相反。

3、血尿酸高者尤其忌食动物内脏、鱼虾蟹蚌、啤酒、菇类、豆类、菠菜。