专家解析孕妇羊水栓塞的真面目

此前一周，湖南湘潭县产妇张宇剖腹产时疑突发羊水栓塞，她的离世引发了舆论热潮。“羊水栓塞”，这个被推到网络搜索榜前列的医学名词，它的真面目如何?

靠临床诊断，而非检测结果

8月16日，上海市第一妇婴保健院的医生传出了多幅照片，围成几层的医护人员，正在抢救手术台上的产妇，数十个使用过的血袋层叠摆放，抽空的药瓶也超过20个。

这名福建籍产妇在入院待产4小时后，宫缩剧烈，面色发干，心电图紊乱，无自主呼吸，心肺复苏后仍陷于衰竭状态，医生迅速判断为“羊水栓塞”。

羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞、休克、弥漫性血管内凝血、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征，因为发病急剧、凶险，死亡率高，被医生称为“产科死神”。

既往医学界认为其发病机制主要是羊水有形物质进入母体循环造成的栓塞性疾病。不过，1995年国外学者分析认为，羊水栓塞病人的临床症状与一般栓塞性疾病不同，而与过敏性疾病更相似，因此建议改名为“妊娠过敏样综合征”。

上海第一妇婴保健院院长段涛接受医学网站采访时介绍，认为羊水栓塞是靠肺动脉或下腔静脉中取血而找到羊水成分进行确诊，已经是一种过时的观念。现在更倾向认为羊水栓塞是依靠临床诊断，而非实验室诊断。也就是说，更多的是依靠现场出现的急性呼吸循环衰竭、弥散性血管内凝血、肾脏衰竭等临床表现进行快速判断。

“就算在血液里面找到羊水成分也不一定是羊水栓塞，找不到也不能排除。”段涛解释道。而如果一味地等待检查结果出来再进行处理，很可能就错过了抢救时机。

8月18日，从上海市第一妇婴保健院传出“产妇目前病情相对平稳，已经拔管，可与医生对话交流”的消息。这次抢救历时1天1夜，输入53袋血液，医院调动了40位医护人员，包括两位仁济医院和东方医院的ICU医生。

8月16日，上海市第一妇婴保健院南院，31岁的产妇发生羊水栓塞。“羊水栓塞最理想的结果是孕产妇存活，没有并发症，没有切除子宫，而且胎儿存活”，伍绍文医生说，但切除子宫的时机本身就很难把握。

发病机制未明了，重在预防

羊水栓塞最近成为媒体热词，也引起不少孕产妇紧张。而事实上，在医学界的讨论中，这个“产科死神”的出现频率并没有升高，反而被认为发病率可能高估了。

全国1996-2000年孕产妇死亡监测结果显示，羊水栓塞发生率4/10万-6/10万，一项英国的Meta分析报告得出，羊水栓塞发病率大概是十万分之二，也就是10万名孕产妇之中，只有两个人会在这个病症上，与死神角力。

医学网站丁香园妇产科版版主、德国慕尼黑大学访问学者张锦秀介绍，很多人以为羊水进入血循环是罕见的，但国外的研究显示，现实情况并不是这样。国外科学家抽取健康产妇的循环血，也能找到胎儿的上皮细胞和毳毛。

“所有产妇生产时，都会有少量羊水进入血循环，胎盘的剥离面、胎膜和在宫颈的剥离面，都会有静脉血开放，生产时羊水量为500-800毫升，多少都会进去”，张锦秀说，但能引起过敏性休克的只有极少数的人，除非产妇本身是严重的过敏体质，她对羊水物质严重过敏。

张锦秀把羊水栓塞引起过敏性休克比作青霉素过敏，有的人打针后立刻休克，这种导致羊水栓塞不好预防，也没有前兆，但总有踪迹可寻。

张锦秀认为，过期妊娠的产妇羊水比较浑浊，致敏源增多，容易引发羊水栓塞。还有很多羊水栓塞产妇生产前都用了催产素，催产素导致产妇体内的羊水流得比较快，速度快诱发的免疫反应比较重，“这两点是外因，内因就是过敏性休克体质”。

首都医科大学附属北京妇产医院妇产科医生伍绍文持有类似的观点，见识过羊水栓塞凶险的他认为，高龄初产妇和较易发生子宫损伤的多产妇、自发或人为的过强宫缩、急产、胎膜早破、前置胎盘、胎盘早剥、子宫不完全破裂、剖宫产术等均可诱发羊水栓塞的发生。

他介绍，至今羊水栓塞发病机制仍未完全阐明，救治难度大，尚无资料显示哪一种干预措施可改善羊水栓塞患者的病理结局，所以羊水栓塞重在预防。预防措施包括严格掌握剖宫产、破膜、扩张宫颈等手术的指征，宫缩剂的使用应该合理，避免羊水与创口过多接触。

羊水栓塞的典型症状为在产程中、以及产科手术操作时突然出现的呼吸急促、呛咳、烦躁不安，紫绀，抽搐，出血，血压下降，胎儿窘迫等。因为凝血功能彻底障碍，过敏性休克把羊水栓塞病人的凝血物质一下子耗尽，肾脏衰竭导致过滤功能缺失，过滤血液的通道全部打开，流出的血不再凝固。见过羊水栓塞的医生均深有感触，他们用“自来水”来形容血流。

死亡率已下降，抢救可保子宫

在如此危殆的情况下，产妇能战胜“产科死神”的机会有多大?2009年，一份由美国尤尼斯肯尼迪施莱佛国立儿童健康与人类发展协会等联合发表的研究报告———《羊水栓塞：一项循证医学的系统回顾》显示，羊水栓塞的死亡率已经下降，加拿大为13.3%，美国为21.6%，英国为24.0%，而瑞典为44.0%。

“现在网络上羊水栓塞的案例比较多，网上说死亡率80%，那是上世纪90年代的数据”，刚回国在宁波市妇女儿童医院做主治医师的张锦秀介绍，现在羊水栓塞的死亡率没有想象的那么高，在宁波市约为27%。

“开源，节流”，张锦秀介绍，这是处理羊水栓塞必要的两个环节。“节流”就是切子宫，但要判断什么时候切子宫，还要看是否有能力把子宫切下来。“开源”就是补血和凝血物质，把病人流的血补起来。

如今大型医院都有自体血回输，用特殊的设备将患者手术中流失的血液收集、过滤、分离、清洗、净化再输入患者体内，这样70%的血都不会浪费。而通过冷沉淀，新鲜冰冻血浆，输入血因子等方式补充凝血物质，则会拧紧流血的闸门。在距离中心血站较远的县级医院，往往缺失这样的设备。

而切除子宫是抢救中迫不得已的最后一步，在此之前医生们可以用一号的粗丝线把子宫牢牢地扎起来，把胎盘的剥离面以外部加压的方式绑起来。另一种常用方法是用球囊压迫，在子宫里塞入人工橡胶物质的软球，就像人体组织一样压住胎盘血管，往里面打水，等人体功能修复好了，再缓慢放出水，取出软球。

“羊水栓塞不是一定要切子宫，但在保子宫失败的情况下，一定要立即切除子宫保命”，张锦秀医生提醒说，这些措施适用于刚出血一两千毫升时采取，而一旦产妇失血达到三千毫升，开始出现深度昏迷等恶性循环，此时应该当机立断切除子宫。

若在县城里出现了羊水栓塞，市里的救治专家需要立刻赶到，并且卫生局和血站也要开通绿色通道。但等待专家的时候，调集大量同型号血液等难题，可能会一点点吞噬掉产妇保有子宫，甚至生存的希望。

“羊水栓塞最理想的结果是孕产妇存活，没有并发症，没有切除子宫，而且胎儿存活”，伍绍文医生说，但切除子宫的时机本身就很难把握。