(导语)

人们出现中毒性肝损伤后，有什么挽救的办法?在铊中毒前，都有哪些变化?吃了镉含量超标的大米，是否会因此中毒?

中毒医学，看似远离我们的生活。然而每当发生中毒事件时，我们都会将关注的目光投向中毒医学领域。

首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒医学科是国内最早建立的职业病与中毒医学专业技术机构之一。该学科致力于职业病及各种化学中毒性疾病的预防、诊断、治疗、科研及教学工作，是国内本专业技术领域有一定影响力的专业机构。

基于此，我们采访了首都医科大学附属北京朝阳医院职业病与中毒医学科主任郝凤桐。

学科发展：不利于中毒医学

“如今我国临床医学发展模式对中毒医学学科发展是不利的。”郝凤桐坦言，我国临床医学的专业分工越来越细，临床医生的专业技能和专业化程度越来越高。一个突出的例子是有些医院挂号是没有内科的，必须选择到二级学科挂号，比如呼吸内科、血液内科、消化内科。而中毒医学恰恰是一个跨学科的专业。即便一个毒物是损害某一个器官为主的，也往往合并全身性的损害。

郝凤桐回忆，建国以前，我国中毒医学的力量非常薄弱。即便有少数医生在研究中毒医学，大多也是依附于急诊科。从上世纪50年代末期，我国开始有了职业病这个专业。职业病包含有职业中毒，要和各种化学品打交道。伴随着职业医学的发展，中毒救治和职业医学相结合的优势为大家所认知。2003年“非典”之后，国家强化了公共卫生体系建设。每个省要建中毒救治基地，当时卫生部的一个建设原则是如果一个省有职业病防治机构，而且基础条件还可以的话，大多把中毒救治基地放在职业病防治专业技术机构，这就反映出职业中毒与化学品中毒在很多方面是相通的。“北京朝阳医院设有职业病与中毒医学科。”郝凤桐透露，除去极少几家，其他医院如今还是沿用了急诊兼做中毒医学的模式，专业性自然有所欠缺。

郝凤桐称，虽然在北京朝阳医院的院内服务上，中毒救治基本可以解决。但放眼全国，这个问题就比较严重。“中毒医学科的人才建设确实存在着明显短板。” 郝凤桐对此直言不讳。关键是，中毒医学人才匮乏直接导致一些中毒不能得到及时有效的诊治。“这其实从侧面反映了中毒医学作为一个边缘学科的尴尬处境。”

既然中毒医学人才匮乏，有没有可能请北京的专家进行全国远程会诊呢?“现在这种服务模式已经存在了。比如云南和北京有一个远程会诊平台，不需要亲身到当地出诊，可以通过当地驻京机构的远程会诊平台，能把那边中毒事件的医学资料，病人的影像学和实验室检测结果同步传输。我们就可以会诊。”郝凤桐表示，有关部门现在也在牵头做这件事，雏形已经有了，但还没有真正进入到一个“实战”状态。

郝凤桐介绍，如今北京朝阳医院的职业病与中毒医学科共有医生11人，全科近30人。医院有非常好的实验室，可以做毒物检测，从硬件条件和临床实践上看，医院做得不错。作为首诊科室，医生对化学中毒的整个诊断治疗的宏观判断和掌控比较透彻。“如果遇到一个中毒事件，我们有一个非常完善的工作流程。这是在实践中凝练出来的。”与此同时，郝凤桐认为中毒医学科的医生也有短板。在中毒诊断上，中毒医学科的医生会比其他专科医生有优势，但是要全面运用现代最新的治疗手段，则需要其他科室医生的帮助。

“在北京朝阳医院，因为有强大的多学科基础，并有中毒医学科作为画龙点睛的首诊科室，所以假如需要消化内科共同对中毒性肝病进行深入的探讨和研究，对接时我们会衔接得很好。”郝凤桐表示，具体的技术细节方面，消化内科的医生在这个领域的理念会比我们先进很多。但在宏观上，他对整个事件的判断可能不如我们。因为有这样一种模式，有这些学科的平台，有医院统一的管理，再加上有多学科的资源基础，中毒事件可以在北京朝阳医院解决得比较好。

郝凤桐坦言，如今化学品的种类太多了，每类化学品对人的伤害特征又不一样。不应要求一个首诊科室就能“包打天下”。另外，除北京朝阳医院，北京大学第三医院和解放军307医院也有中毒医学的相关科室。但是对比之下，几家医院的理念和模式有一些不同。

中毒性肝损伤：早期应血液净化

郝凤桐表示，能不能在第一时间确定毒物，这个线索重要也不重要。“重要是因为在临床上确定诊断毒物之后，治疗才能做到有的放矢;说不重要，主要是我们在谈到任何中毒性疾病，都有一个预期。”他进一步解释说，当医生对这个毒物有个大概的方向判断时，就要看这个毒物有没有特效解毒剂。如果有特效解毒剂，治疗应以对症支持治疗为主。

“比如遇到中毒性肝损伤，早期应该依靠血液净化的治疗。”郝凤桐称，有些毒物没有特效解毒剂，因此早期的血液净化就变得非常关键。“如果把它清除出去，它的损伤才能够终止、缓解甚至逆转。”

近两年，生产者如果违规，会在油漆的稀料里加进廉价的有机溶剂。比如二氯乙烷、三氯丙烷、三氯甲烷等这样一些带有肝毒性的物质。“关键是人们能不能锁定是中毒性肝损害。如果是有毒物质导致的肝损伤，在传染病学里有一种‘人工肝’治疗模式。郝凤桐介绍，“人工肝”治疗模式主打的操作方法涉及血浆置换等治疗(注：血浆置换是血液净化的一种方式)。很多毒物的代谢是在血液之中，和血浆中的白蛋白、球蛋白结合在一起，发挥它的毒性效应。通过血浆置换，把没有毒物的血浆置换到患者体内，把体内有毒的血浆置换出去。

铊中毒：可归为四点变化

郝凤桐表示，判断铊中毒，其实并不算太难。他介绍，铊中毒主要可归为四点变化。首先，在食入铊后6到12小时，大多数患者会有“一过性”的消化道症状。简单说就是恶心、呕吐、腹痛、腹泻。这个事过去就完了，治与不治都会好。食入铊量大、体质敏感的人更突出一点，食入铊量小、体质不敏感的人反应隐匿一点。这种消化道症状主要是从破案的角度而言，但不可否认，这个线索很容易丢掉——很少人会想到有人故意用铊毒害自己。还有就是铊中毒的病人，经常会出现以下肢为主的周围神经炎。它的特点是感觉和运动都会出现问题。其中感觉的问题就是温痛觉不存在了，或者出现痛觉过敏。运动能力方面，他可能逐渐无法站立，肌力不足以支撑人的平衡，后期出现肌肉萎缩的症状。郝凤桐强调，第三个非常突出的特征是急性铊中毒绝大多数会伴有毛发脱失。并且这种脱发会很严重，头发脱失得所剩无几。此外，铊中毒严重的人，会出现重要脏器的损伤，包括大脑，人会出现中毒性脑病，出现智能障碍。抓住以上几点，进行血和尿中的铊含量检测能够确定诊断。

“关于铊的解毒剂普鲁士蓝，北京朝阳医院不主张使用。”郝凤桐说，这个医学的问题也是学术问题，可以百花齐放，百家争鸣。但要谈论一个解毒剂，应知道此类药物的机制。现在拿普鲁士蓝治疗铊中毒，缺乏药物学依据。此外，普鲁士蓝并不是我国有关部门通过政府行为认证的临床药物，该药没有批号。

“如今我们一般用血液灌流治疗急性铊中毒。”郝凤桐介绍，血液灌流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种治疗方法。目前主要用于抢救药物过量及毒物中毒。

镉大米：主要危害在环境

近期广州大米中镉含量超标的事件层出报端。郝凤桐表示，镉及其化合物有一定的毒性。吸入高浓度镉的烟雾可产生急性中毒，表现为咽痛﹑咳嗽﹑胸闷﹑气短﹑发热等症状﹐严重者出现化学性肺炎或肺水肿。长期接触一定剂量的镉及其化合物可产生慢性中毒，导致肾脏损害，主要表现为尿中含大量低分子量的蛋白，肾小球的滤过功能虽属正常，但肾小管的回吸收功能显著减低。肾小管功能受损，直接导致了钙、磷和维生素D代谢障碍，干扰钙、磷在骨质上的正常沉积。此外，缺钙会使肠道对镉的吸收率增高，加重骨质软化和疏松。另一原因是镉影响骨胶原的正常代谢，损害骨关节的结构和功能。

郝凤桐坦言，慢性镉中毒的危害性，除了上述机体损害表现，还在于现代医学拿不出特效治疗手段。铅、汞等金属危害人体健康，目前均具有特效解毒药物，通常可以做到“药到病除”。而对于体内的镉，医学研究人员进行了大量的科学研究工作，迄今为止依然没有堪称特效解毒剂的药物可供使用。

郝凤桐称，镉对环境的污染是我们必须面对的问题。由于镉不能被土壤中微生物降解, 半衰期很长, 其污染为不可逆的积累过程。镉又是生物迁移性很强的重金属, 极易被植物吸收并累积, 超过一定限度不仅严重影响作物的产量、品质, 而且可食部分极易通过食物链在人体内积累并继续危害人体健康。

中毒诊断：难点在临床思维

“中毒医学病因诊断的难点应归结于临床思维。”郝凤桐称，对于中毒的诊断，有几个原则是可以遵循的。首先，我们都希望明确这种毒物是什么。但如果不明确，我们希望能通过实验室的分析，来确定这种毒物。当然现在实验室的研究也无法保证对每种毒物都能很清晰的识别。这时就要靠医生们的临床判断。其中一种临床思维是排他性。“比如一个人早期恶心、呕吐、腹泻可以初步诊断他为急性胃肠炎，但是如果出现这么急剧变化的肝损害，而且又高烧，急性肠胃炎就没法解释了。”

郝凤桐强调，临床医学应该是理论加实践，而实践更重要。他举例，中国是个病毒性肝炎的大国。甲肝、乙肝、丙肝先排除，如果不是出现病毒性肝病的急性肝坏死的情况，而且肝的损伤很突出，就应考虑毒物和药物的影响。“你敢考虑中毒这个领域，才可能有针对性的采集中毒人的血液和尿液。到实验室能不能测出来先放到一边，关键是有没有这个临床思维，是否涉及到这个临床步骤。”他说，有可能检测结果出来了，就很快可以了解到中毒的物质。也有可能在检测仪器上看到一个谱图，出现一个高峰。也许没法辨别这一物质，但通过这个物质的谱图位置，可以对它的理化性质做一个基本的判断。“比如可以了解它的脂溶性，水溶性，这样能给血液净化提供一个基础的资料。”

“一个严重铅中毒的人可以有贫血的症状，合并严重的腹疼。我们按二级学科方式来说，搞血液的人一般总会盯住贫血，搞内科的医生一般总会盯住腹疼。”郝凤桐说，中毒医学科的医生会很好地把贫血和腹疼联想起来，考虑是不是铅中毒。“这就需要中毒医学科的医生有宏观把控的能力。”

中毒医学：应纳入公共卫生体制规划

随着全球科技和生活水平的提高，化学品进入到我们的环境是大势所趋。但在造福人们生活的同时，化学品也有可能带来中毒事件。郝凤桐认为，我国医疗在向专业化和二级学科发展的同时，也要加强中毒医学领域的学科建设。“在中毒医学的治疗上，目前我们很多学科医生属于‘盲人摸象’。专业化程度很低，只是看到了局部损伤，没有一个整体概念。”

郝凤桐表示，中毒发生是偶然的，要求国内每家医院都做到资源常备是一种浪费。但每个省市应该有一定医疗机构，从专业和分工上应对中毒事件。医疗资源的配置是一个政府行为，但现在还有很多省市出现中毒事件后，却找不到一个可以进行检测的实验室。郝凤桐建议，有关部门应该有意识地通过强化公共卫生体制建设，把中毒医学方面的规划做进去。“这样老百姓就能更安心一些。”