医生介绍：房颤消融“冰与火”
发布于 2014/12/19 15:04
发布于 2014/12/19 15:04
马长生，首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心主任、主任医师、教授、博士生导师、国家心血管临床医学研究中心主任、北京市心血管疾病防治办公室主任、首都医科大学心脏病学系主任。
通过前面几次介绍，相信大家对心房颤动(房颤)的射频消融治疗多少有了一些了解。射频消融的原理是通过高频电能在心房局部产生热效应，导致心肌坏死，进而形成瘢痕达到电隔离目的。那么，除射频能量外，还有其他能量的消融吗?
房颤消融很“热”、很“火”，也可以很“冷”。热效应能导致心肌坏死，局部低温可以达到相同效果，因而就出现了冷冻消融。冷冻可以使细胞内外出现冰晶，复温后细胞肿胀、破裂坏死。其实早在上世纪40年代，研究者就在动物实验中发现了这种效应。和热损伤不同，-30℃低温对组织的损伤是可逆的，复温后可以恢复，只有在温度进一步降低至-50℃时才能形成不可逆的损伤，这就为冷冻标测提供了理论基础。冷冻消融目前已经可以用于治疗阵发性室上性心动过速、心房扑动和房颤，冷冻球囊的问世进一步简化了房颤环肺静脉消融过程。冷冻消融的制冷剂多采用液态氮、氦、氩等，将液态制冷剂由体外沿导管输送到末端的球囊，制冷剂汽化形成低温，贴靠心肌组织后就可以根据需求产生可逆或不可逆的损伤。
冷冻消融具有一些独特的优势，其在心肌局部造成的损伤边界相对清晰，组织坏死均匀，对血管损伤小、创面血栓形成几率低、操作过程中疼痛轻微等。然而，冷冻消融目前仅开展于部分病史较短、病情简单的阵发性房颤患者，其成功率不优于射频消融，而持续性房颤患者的成功率低于射频消融。且冷冻消融同样可以出现心脏压塞、血栓形成、膈神经损伤等并发症，但发生率相对较低。此外，冷冻消融目前费用还比较昂贵。
除冷冻消融外，超声、微波和激光能量也可以用于房颤的射频治疗，但这些技术尚不够成熟，还有待改进。
我们知道，临床中超声波已经广泛用于疾病的诊断(超声检查)，是一种对人体无害的检查手段，甚至可以用于孕妇及胎儿。而超声治疗(理疗及热疗)还可以对人体产生好的作用，有利于疾病恢复。那么，这种温和的能量该如何达到像射频的“火”或冷冻的“冰”的效应而使心肌局部坏死形成瘢痕以达到消融的效果呢?实际上，消融所用的超声为高强度聚焦超声，与前两种超声波不同，其作用于组织后不仅可以产生热效应，还可以产生机械效应，导致局部组织坏死，因而可以用于房颤的消融治疗。但由于技术原因，其安全性欠佳，还需要进一步研究。
微波和激光同样可以通过热效应造成组织坏死，也是可以用于房颤消融的能量。微波消融不需要紧贴组织就能发挥作用，对于解剖结构比较复杂部位，如三尖瓣峡部具有一定优势。激光消融还可以穿透瘢痕组织发挥作用。然而，目前二者也还不成熟，导管的可控性还有待改善。射频、冷冻、超声、微波及激光消融的比较见下表(摘自《介入心脏病学》第2版第92章，稍删改)：
这些能量中有些是通过热效应烫烧，有些是低温冷冻，有的像“火”，有的像“冰”。无论哪种能量，房颤消融的原理是相同的，都是在肺静脉开口进行操作，达到肺静脉的电隔离。这些消融中的“冰”与“火”，各有利弊。射频消融目前仍是最成熟、可靠，效果也相对最好的，是临床的主导。冷冻消融仅在少数患者中开展，而超声、微波及激光等能量的消融还需要改进。也许在未来，会有更新的技术能综合各种能量的优势，减少弊端，更好地为患者服务。
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