胰岛素治疗的同时,口服二甲双胍效果更佳!

正如大家所知道的,糖尿病是一种进展性的慢性疾病。

随着病情的不断进展,很多糖友都将面临一个困境——口服2种甚至3种降糖药都无法控制血糖达标。

这时候,医生通常会根据指南并结合具体病情推荐启动胰岛素治疗。

但是让很多糖友感到奇怪的是,既然都已经打上胰岛素了,为什么很多医生还会让我继续服用二甲双胍?这难道不是多此一举吗?

在回答这个问题之前,先请大家思考一下,关于使用胰岛素,你们主要的顾虑都有哪些?是不是主要在以下几个方面:

l胰岛素会不会产生依赖,用量越来越大?

l打胰岛素会不会越打越胖?

l打胰岛素是不是特别容易低血糖?

二甲双胍在这几个方面,都能提供有效的帮助。

首先,二甲双胍能改善机体的胰岛素抵抗,增加胰岛素敏感性,从而与胰岛素起到协同降糖的作用,减少胰岛素的用量。

同时,二甲双胍还能通过激活体内“能量平衡器”——腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK),改善肌肉、脂肪、肝脏的能量代谢,调节脂肪分布,减少内脏和肝脏脂肪。

HOME研究显示,与单纯胰岛素治疗相比,二甲双胍联合胰岛素治疗可以显著提高降糖疗效,降低胰岛素用量(胰岛素日剂量平均减少19.63IU),且体重增加更少【1】。

可能有些糖友会担心二甲双胍和胰岛素一起用,又是口服又是注射,会不会加重低血糖的副作用?

答案是:恰恰相反。

正如前面所说的,二甲双胍可以减少胰岛素的用量,从而也减轻了胰岛素治疗引起的低血糖风险。

而长达六十多年的临床应用经验和研究数据告诉我们,二甲双胍本身是不会增加低血糖风险的。

因此,二甲双胍与胰岛素联合使用不仅不会增加低血糖的副作用,反而会减少低血糖的风险【2】。

这一优点也在临床研究中得到了证实:

MERIT研究显示,与门冬胰岛素30单药治疗相比,二甲双胍联合门冬胰岛素30不仅有效控制血糖,且不增加低血糖,胰岛素所需剂量和患者体重增加更少【3】。

而另一项回顾性研究也显示:

一日多次胰岛素注射或胰岛素泵强化治疗的住院2型糖尿病患者,联合二甲双胍治疗后可显著减少血糖波动和夜间低血糖发生风险【4】。

此外,二甲双胍还具有心血管保护作用【5】,降低糖尿病患者的全因死亡率【6】,与胰岛素联合可能降低患者心血管疾病和肿瘤的风险【2】。

总而言之,二甲双胍跟胰岛素联合可谓是好处多多。

但是新的问题又来了:

需要用胰岛素的糖友们一般病史都比较长,岁数也比较大了,可能会合并有这样那样的问题,特别是肾功能的问题。

那么,他们在用胰岛素的同时能不能用二甲双胍呢?

对于肾功能正常且没有其他禁忌证的老年2型糖尿病患者,二甲双胍可以放心使用,并没有具体的年龄限制。

但已出现肾功能减退的老年患者,需要定期监测肾功能(3～6个月检查1次),并根据肾功能的情况调整二甲双胍的剂量【2】。

其原因并非是因为二甲双胍对肾脏有损害,相反,某些研究还显示二甲双胍可能具有肾脏保护作用【7】。

但在肾功能不全患者中,二甲双胍的肾脏清除率会因患者本身肾脏的清除能力减退而下降,从而导致血浆二甲双胍浓度上升,增加乳酸性酸中毒的风险。

因此,2017版更新的格华止说明书明确指出:

在没有其他可能增加乳酸酸中毒风险时,二甲双胍可用于中度肾功能不全患者3a级,并需要调整剂量。而3b级及严重肾功能不全或肾衰竭则为二甲双胍禁忌证。

另外,需要提醒糖友们的是,胰岛素与二甲双胍的联合治疗,需要在专业医生的指导下进行,千万不要擅自在现有的胰岛素治疗方案上添加二甲双胍。

规范治疗,才能安心吃“胍”。

出品:《中国家庭医生》杂志社有限公司

学术指导:汪志红教授

内容来源:公众号“家庭医生”

参考文献:

1.KooyA,deJagerJ,LehertP,etal.Long⁃termeffectsofmetforminonmetabolismandmicrovascularandmacrovasculardiseaseinpatientswithtype2diabetesmellitus.ArchInternMed,2009,169:616⁃625.

2.《二甲双胍临床应用专家共识(2018版)》。中国糖尿病杂志,2019,27(3):161-173.

3.GuoL,ChenL,ChangB,etal.Arandomized,open⁃label,multicentre,parallel⁃controlledstudycomparingtheefficacyandsafetyofbiphasicinsulinaspart30plusmetforminwithbiphasicinsulinaspart30monotherapyfortype2diabetespatientsinadequatelycontrolledwithoralantidiabeticdrugs:TheMeritstudy.DiabetesObesMetab,2018,20:2740⁃2747.

4.ZhangY,ZhaoZ,WangS,etal.Intensiveinsulintherapycombinedwithmetforminisassociatedwithreductioninbothglucosevariabilityandnocturnalhypoglycaemia inpatientswithtype2diabetes.DiabetesMetabResRev,2017,33.

5.UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Effectofintensiveblood⁃glucosecontrolwithmetforminoncomplicationsinoverweightpatientswithtype2diabetes(UKPDS34).Lancet,1998,352:854⁃865

6.CampbellJM,BellmanSM,StephensonMD,etal.Metforminreducesall⁃causemortalityanddiseasesofageingindependentofitseffectondiabetescontrol:Asystematicreviewandmeta⁃analysis.AgeingResRev,2017,40:31⁃44

7.MuskietMH,SmitsMM,MorsinkLM,etal.Thegut⁃renalaxis:doincretin⁃basedagentsconferrenoprotectionindiabetes?NatRevNephrol,2014,10:88⁃103.