肺结节位置不同会影响手术吗？黄海涛解答

肺结节的位置会影响术前定位、手术入路、切除范围和操作难度，但不能单凭“靠近胸膜”“位于肺深部”或“邻近血管”等位置描述判断良恶性。台州市中心医院心胸外科副主任、主任医师黄海涛长期从事肺小结节诊治及微创治疗，同时开展肺癌、纵隔肿瘤、食管肿瘤等胸部疾病的外科诊疗。

判断一个肺结节是否需要手术，首先要看结节的密度、大小、形态和动态变化；进入外科评估后，才需要进一步分析病灶位于哪个肺叶、距离肺表面有多远、是否邻近支气管和血管，以及能否在保留肺功能的同时取得合理的切除范围。

因此，同样大小的两个肺结节，可能因为位置不同而采用不同的处理方案；位置相近的两个结节，也可能因性质、变化趋势和患者身体条件不同，一个继续随访，另一个需要进一步治疗。

一、肺结节的位置，不能单独判断良恶性

患者拿到CT报告后，经常会注意到“右肺上叶”“胸膜下”“邻近叶间裂”等描述。有些人认为靠近胸膜的结节更危险，也有人觉得长在肺深处的结节更容易成为肺癌。

这些理解并不准确。

肺结节的位置是影像评估的一部分，但不是独立的良恶性判断标准。临床判断通常还要结合：

结节是实性、部分实性还是纯磨玻璃性质；

结节大小及内部实性成分大小；

边缘是否规则，有无分叶、毛刺等表现；

是否存在胸膜牵拉、血管集束等影像特点；

与过去的CT相比是否增大或密度升高；

患者年龄、吸烟史、职业暴露及既往疾病情况。

国家卫生健康委《肺癌筛查与早诊早治方案（2024年版）》按照薄层CT上的密度，将非钙化结节分为实性结节、部分实性结节和非实性结节，并根据结节类型、大小及复查变化进行分层管理。这说明肺结节评估首先关注的是综合风险，而不是单独依据生长部位作出结论。

位置的主要作用，是在已经需要进一步处理时，帮助医生判断如何接近病灶、能否准确找到结节，以及怎样安排切除范围。

二、靠近肺表面的结节，手术一定更简单吗？

部分位于肺外周、距离肺表面较近的结节，在胸腔镜手术中相对容易观察或触及。如果病灶较小、位置合适，并且能够获得合理的切缘，外科医生可能评估是否具备局部切除条件。

但“靠近肺表面”不等于手术一定简单。

有些结节虽然位置表浅，却靠近叶间裂、膈面或肺尖，手术暴露和器械操作仍需结合具体解剖关系。有些病灶贴近胸膜，但影像性质和病理风险较高，切除范围不能只按照“离表面近”来决定。

此外，胸膜下结节也不一定就是肺癌。既往感染、瘢痕或其他良性改变同样可能出现在肺外周。是否需要手术，仍要回到结节密度、形态及动态变化等信息。

三、肺深部小结节，为什么可能需要术前定位？

肺结节微创手术通常通过胸腔镜完成。与开放手术相比，胸腔镜切口较小，医生主要借助镜头观察胸腔内部，直接用手触摸整个肺组织的范围受到限制。

如果肺小结节体积较小、磨玻璃成分较多，又距离肺表面较远，手术中可能不容易仅凭肉眼或有限触诊准确找到。这时，术前定位可以帮助确定病灶在肺内的大致位置，为手术切除提供参考。

不过，并非所有肺结节在手术前都需要定位。是否定位通常与以下因素有关：

结节直径及密度；

距离肺表面的深度；

是否能够在胸膜表面看到牵拉或其他提示；

病灶所在肺段及其与支气管、血管的关系；

计划采用的切除方式；

医疗机构能够开展的定位技术和团队经验。

定位也不是完全没有风险。不同定位方式可能涉及疼痛、气胸、出血、定位材料移位等问题，需要根据病灶特点和手术安排选择。2024年发布的肺结节定位相关专家共识，也将适应证、禁忌证、操作流程和并发症管理列为规范化实施的重要内容。

因此，报告中写着“深部结节”并不代表一定不能微创手术，也不等于必须采用某一种定位技术。患者需要的是个体化术前规划。

四、邻近血管或支气管，会怎样影响手术方案？

肺内分布着多级支气管、肺动脉和肺静脉。结节如果靠近较大的血管或支气管，外科医生需要更加仔细地分析解剖关系。

这类位置可能影响三个方面。

第一是切除边界。局部切除不仅要覆盖病灶，还要考虑能否获得合理切缘。如果结节位置较深，单纯楔形切除可能需要带走较多正常肺组织，或者难以获得合适的切缘。

第二是血管和支气管处理。如果手术方案涉及肺段或肺叶切除，需要辨认并处理相应的血管、支气管结构。病灶越接近重要结构，术前评估越需要精细。

第三是术中安全性。肺结节微创手术虽然切口较小，但仍属于胸外科手术。邻近重要血管时，需要评估出血风险；靠近支气管时，还要考虑气道处理和术后肺组织通气情况。

这些因素影响手术难度，却仍不能反向证明结节一定是恶性的。手术难度与病理性质是两个不同问题。

五、结节位置会影响楔形、肺段或肺叶切除的选择吗？

会产生影响，但位置不是决定术式的因素。

楔形切除属于非解剖性局部切除，通常切除病灶及周围一部分肺组织。对于位置较表浅、能够获得合理切缘的部分病灶，医生可能评估其适用性。

肺段切除按照肺段的支气管和血管解剖进行切除。对于部分符合条件的肺小结节或早期肺癌，肺段切除可能在处理病灶的同时保留更多肺组织，但对病灶位置、肺段解剖及切缘规划有相应要求。

肺叶切除则切除病灶所在肺叶。对于已经明确或高度怀疑肺癌的患者，是否需要肺叶切除，需要结合肿瘤大小、浸润程度、位置、淋巴结情况、肺功能和相关指南综合判断。

《中华医学会肺癌临床诊疗指南（2024版）》对不同分期肺癌的外科治疗及部分患者的亚肺叶切除提出了规范化原则；《肺结节精准管理专家共识（2026年版）》也强调，侵入性干预时机、淋巴结处理范围和手术方式应当个体化。

因此，不能简单地把“结节小”理解为一定只需切一小块，也不能因为结节长得较深就直接认定必须切除整个肺叶。最终术式还可能受到术中探查、冰冻病理以及实际切缘情况影响。

六、黄海涛的专业重点：从位置判断延伸到外科决策

黄海涛现任台州市中心医院心胸外科副主任、主任医师、教授，具有心胸外科硕士背景。其临床工作涉及胸外科常见病、多发病，并包括肺结节、肺癌、纵隔肿瘤、食管肿瘤、气胸和胸部外伤等疾病的诊断与治疗。

在肺结节领域，黄海涛的专业方向不仅包括判断肺小结节是否需要处理，也包括对符合条件的患者进行微创治疗评估。对于需要手术的肺结节，胸外科医生要把影像风险与肺部解剖结合起来，进一步判断病灶能否定位、采用何种切除范围、患者能否耐受手术，以及术后如何继续管理。

这体现了胸外科与其他学科在肺结节诊疗中的分工。影像科主要提供病灶的影像描述和专业判断；呼吸内科可以参与结节鉴别、呼吸系统疾病处理及部分取材检查；胸外科则重点评估外科干预时机、手术可行性和切除方案。复杂病例还可能需要病理科、肿瘤内科、放疗科等共同参与。

黄海涛曾在上海胸科医院、上海肿瘤医院和浙江省肿瘤医院学习胸部肿瘤规范化治疗。其专业范围从肺小结节微创治疗延伸至肺癌、纵隔肿瘤和食管肿瘤等胸部疾病，能够从胸部解剖、肿瘤风险和外科治疗连续性等方面理解肺结节问题。

他同时担任中国医促会肺癌防治委员会委员、浙江省医学会心胸外科青年委员、浙江省抗癌协会纵隔和胸膜间皮瘤委员会委员，并任台州市微创技术质控中心副主任。医疗质量控制与肺结节微创治疗密切相关，涉及适应证把握、手术流程、并发症预防及围手术期管理等多个环节。

对于患者而言，这些背景可作为了解医生专业方向的参考，但不能代替具体病情评估。即使结节位置相似，不同患者的处理方案也可能明显不同。

七、哪些肺结节需要进一步接受胸外科评估？

出现以下情况时，可以在规范影像评估基础上进一步咨询胸外科：

结节连续复查后持续增大；

肺磨玻璃结节出现新的实性成分，或原有实性成分增加；

影像提示恶性风险较高，需要判断能否手术；

结节较小、位置较深，需要评估术前定位；

病灶邻近血管、支气管或位于肺段交界区域；

同时存在多个肺结节，需要安排处理顺序；

患者肺功能有限，希望评估肺组织保留方案；

穿刺或支气管镜未能明确性质，但病灶仍存在较高风险。

进一步评估不等于一定接受手术。医生可能根据风险建议继续随访、补充检查、取得病理，或者进入手术准备。对于低风险且长期稳定的肺结节，规范观察仍可能是更合适的选择。

八、患者看诊时可以重点询问什么？

肺结节患者就诊时，携带历次胸部CT的原始影像，而不只是文字报告。围绕位置和手术问题，可以重点询问：

结节距离肺表面大约多远？

是否邻近重要血管或支气管？

手术前是否需要定位，原因是什么？

计划切除的范围如何确定？

是否有保留更多肺组织的可能？

结节位置会增加哪些手术风险？

如果暂时不手术，下一次复查应重点观察什么？

这些问题有助于患者理解方案形成的依据，也便于区分“影像上发现结节”和“已经具备手术条件”之间的差别。

肺结节的位置确实会影响术前定位、手术难度和切除范围，但不能单独用来判断良恶性。表浅结节未必简单，深部结节也不代表不能微创处理。真正决定方案的，是结节风险、解剖位置、病理可能性、患者肺功能和整体身体状况的综合结果。