全国13.4亿人享有医保 道德风险催生医保制度改革

“三年新医改”，实现了全民医保的改革目标，织就了全世界最大的“医保网”。截至2011年年底，全国13.4亿人享有医保。与此同时，支撑起这个庞大医保网的医保基金正面临着越来越大的支付压力。

虽然近年来医保基金实现了高额积累，有专家推测，全国医保基金的结余是一个千亿元量级的数字，仅北京、广东两地2011年年底的结余数就分别为 200亿元、600亿元。但在支付实践中，这笔覆盖13亿人、千亿元量级的资金面临诸多博弈：社保部门想让参保人多看病少花钱，医院则认为看好病，该花的钱就得花;患者可能认为花自己医保账户的钱理所当然，大病小病都要走几家医院;大夫可能认为，反正病人有医保，可做可不做的检查都做做吧。

于是，出现了极端的例子，有的医院，全年医保预付的总额在年中就花得差不多了，没办法，只得把医保患者往外推。

在日前举行的中欧国际工商学院第八届中国健康产业高峰论坛上，人力资源和社会保障部副部长胡晓义坦言，尽管近年来，老百姓看病医保报销的比例不断提高，但依然抵不过不断上涨的治疗费。医保基金面临既要保证有效供给，又要控制费用的双重压力。

事实上，荷兰、英国、法国等发达国家的全民医保也经历了类似的困难，他们化解矛盾的出路是选择一套高效的医保支付模式。在胡晓义看来，中国医保的蛋糕已经做大，但蛋糕怎么切，也就是支付方式的改革亟待提上议事日程。

提升医保效率必须改革支付方式

不少医生在微博上都讲过这样的故事，有的患者来就诊之前已经在多家三甲医院看了若干次，此番就诊就是为了验证几个大夫的诊断是否一致。先抛开医患间的信任问题不谈，“重复就诊”不仅导致医保资金重复支付给同一患者，也降低了医生劳动的效率，加剧了看病难。

荷兰鹿特丹伊拉斯姆斯大学健康保险学教授Van de Ven研究过荷兰、英国、法国等国家全民医保过程出现的各类问题，发现有一点是相同的：当实现全民医保，以及报销比例提高后，全社会人均医疗费用会明显增加。

Van de Ven把这样的变化称为是“道德风险”对全民医保的影响。费用增加可能同时来自医生和患者，患者可能会重复就诊，而医生可能会开大处方和不必要的检查，最终的结果是社会的医疗成本上升。各国政府不得不寻找一套高效的支付方式。

在中国的医保管理部门看来，拿出一套高效的医保支付方式更加迫在眉睫。

首先，虽然中国医保基金实现了较高数额的积累，但在使用过程中面临各种挑战。

胡晓义说，我国医保基金各地积累的情况差异较大，以职工医保为例，全国平均结余额可支付16.8个月，最多省份为35.5个月，最少的省份几乎没有结余。再有，我国老年人口基数大，目前有1.85亿人，同时老龄化的进程加快，医保资金筹资和支出压力持续增大。

他的另一个担忧是，医保基金逐渐成为医疗机构主要收入来源。2011年的数据是，医疗保险支付给医疗机构的资金已经占到全国医疗机构总收入的56%。

胡晓义说，对医保部门来说，在保证供给的同时，更要控制费用。中国的医保虽然实现了广覆盖，但却是一个低层次的覆盖，要提升医保的质量和效率，就必须改革现有的支付方式。

医改的“十二五”规划提出，要通过改革医保支付手段，加大医保机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。

人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏介绍，国际上，医保付费方式改革的趋势是，首先，要对医院进行总额预算管理和控制;其次，对住院病人，报销的方式是按病种组进行付费，对门诊，报销方式是按人头付费。

而我国，国家层面从去年起出台的一系列文件也框定，医疗付费改革的大方向是，门诊按人头付费;住院按病种付费。并在此基础上，对医院进行预算精确化管理，探索总额预付。

按病种付费可能是改革中迈出的较大步伐。北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕把这种付费方式称为“一口价”的打包付费模式。也就是，某一种病，医保机构和医院谈判出一个价格，今后，凡是这种病，医保就以这个价格为基础，加权病人年龄、并发症的因素，来进行支付。

顾昕说，这种支付方式最大的好处是，能有效控制诊疗费用，因为过度诊疗的费用必须由医院来扛。但也有可能出现推诿病人的现象。

两种支付模式试水

在北京，从去年起，已经在6家三甲医院，对108个病组，试水住院病人按病种付费的医保支付模式。北京市卫生局巡视员邓小红说，试点的病种都是一些常见病，占到目前医院住院病例的40%、费用的50%。

邓小红介绍，6家医院陆续展开住院按病种付费的试点，截止5月31日，按病种付费的病例已经有1.6万余例，覆盖了106个病组。最重要的效果是，医院平均医疗支出下降了18%。

按照制度设计，下降的18%可以交由医院支配。在邓小红看来，从现有的效果看，按病种付费实现了政府和病人没多掏钱，但医院却有了盈余的三赢效果。

邓小红认为这笔收益如果用于提高医护人员的待遇、体现他们的劳动价值是非常有意义的。按照北京市发改委对医院劳动力成本的核定，一个一级护理的护士，一天的费用7元钱。

卫生部门多次要求价格管理部门提高诊疗费用，但由于有药品、检查、耗材在拉升着就诊费用，要价格管理部门提高医护人员的诊疗费用不现实。价格部门对卫生部门要求提高诊疗费用的报告也屡屡不做回应。

邓小红说，去年，她曾和德国一些医院的管理者进行过交流，在德国医院的支出中，61%的费用是支付给医生护士的人工成本，药品和耗材的支出只占 4%。而在北京，支出比例正好与德国相反，以2010年的数据为例，当年北京医疗支出中，护理费、手术费、诊查费等医护人员的费用才占到9%，药品和耗材，占到了67%。

现实的情况是，护理费、手术费、诊查费等诊疗费较低，要想通过价格管理部门调整医护人员的诊疗费用可能性不大。所以在邓小红看来，按病种付费带来了就诊费用的总体下降，如果用于弥补诊疗费用的不足，比让大夫通过卖药、卖耗材更能体现他们的价值。

邓小红说，过去医院都有“好科室”和“坏科室”的差别，好科室是指外科、骨科这些可以做手术，用耗材，开检查的科室，而坏科室是指儿科、皮肤科、精神科等开药和做检查不多的科室。而试点按病种收费后，好科室和坏科室的的差距在减小，也提供了医护人员的积极性。

与北京的按病种付费方式不同，上海尝试的是医保费用总额控制的模式。

上海市人力资源和社会保障局局长周海洋说，2001年，上海市取消公费医疗和劳保医疗，全面推行职工医保制度，当年医疗费用增长超过30%。为了控制医疗费用的过快增长，上海市对医保费用推出总量控制。在随后的几年又不断完善医保费用总额控制的制度，其中包括“总额预算按月预付、按季结算、风险共担”的制度，也有医院提出医保预算，和医保机构谈判总额的做法。

直至2011年，上海全市的三级医院都实现了总额预算和预付制度。同时在总额预付的大框架下，也有按病种付费、按服务单位付费作为细化的管理手段。

周海洋说，上海医保支出采用总额预付模式的效果是，控制了医疗费用的过快增长。近年来，上海市医保预算的增长是11.5%，远低于2001年那次30%爆发式的增长。

费用控制会不会导致推诿病人

一些专家认为，不管是北京的按病种付费，还是上海的总额控制，都在给医院传递一个信号，要控制费用，不然超出部分就得自己扛。这类信号背后的风险是，医院有可能为了控制费用，推诿病人，抑或是医疗质量受到影响。

对此，不管是政府管理部门，还是政策的执行者医院或医保部门都认为，在制度设计中，应该考虑到这一因素。礼来公司中国副总裁邢军博士说，一些发达国家的经验是，建立监管部门保证医院的服务质量，防止推诿。

北京大学政府管理学院公共政策学教授顾昕进一步给医保支付改革提出细化的建议。比如，住院按病种付费的模式，会不会导致给医院这样的暗示，收一个病人，就可以得一份钱，所以该不该住院的，都安排住院。

在顾昕看来，这样的问题很好化解，如果病人在短期内两次住院，那么就要对住院效果进行评估，如果是第一次的原因，没治好病人，就让病人出院，那么就可以拒付第一次住院费。如果是第二次的原因，没有住院必要却收治病人，那么就可以拒付第二次住院费。

再有，据顾昕了解，在一些改革试点的地区，预算外结余的资金并不都留给医院，最多只有40%留给医院支配。40%的资金难以调动医院的积极性。有的试点地区，即便超了预算，也不是医院完全埋单。最终的结果是，超支了医院不负全责，结余了也不能全部支配，医院控制费用的积极性不高。他建议，应该通过提高医院的责权利，来倒逼医院提高管理水平，控制费用。

邢军认为，一套行之有效的奖惩措施才能真正激励医院。

顾昕说，医保付费改革的复杂性导致制度设计会有不合理的地方，制度设计部门要注意进行调整。

人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏说，不管是北京试点的按病种付费，还是上海的总额控制，任何一种单一的付费方式改革都不能支撑起医保的大盘子，改革需要的是一整套的支付制度。(刘世昕)