对于照顾老年痴呆患者的“五个明智选择”

刚刚发布的蓝皮书《中国老龄事业发展报告(2013)》数据显示，2013年我国老年人口达到2.02亿，老龄化水平达到14.8%;其中慢病老人突破1亿，失能老人3750万。老年患者的特点是多种慢病共存，器官功能减退以及可能伴有生理及认知功能残障;长期住院和过度医疗(多重用药和过多检查)会给老年人带来很大的医源性伤害风险，也带来了沉重的医疗花销和人力花费负担。在老年人诊疗行为中，要将“患者安全”放在首位。近日，美国老年医学会(AGS)响应并支持美国内科学委员会(ABIM)基金会的倡议“五个明智选择”，目的是帮助所有医务工作者、患者及家属懂得，选择有科学证据支持的、真正需要的检查与治疗，避免重复诊疗和过度诊疗。

1、不推荐对痴呆晚期患者进行经皮管饲喂养,而是推荐经口补充喂养。

对于严重痴呆患者，细致的经口喂食与管饲喂养相比，在死亡率、吸入性肺炎、功能状态和患者舒适度方面的预后基本相同。食物是最好的营养。管饲可能引起激惹、增加约束和药物镇静，甚至加重压力性溃疡。

2、不要用抗精神病药物作为治疗痴呆患者行为和心理症状的一线用药。

痴呆患者常常不愿接受照护，具有攻击性甚至破坏性行为。在这种情况下，医生往往会处方抗精神病药物。但这类药物获益有限，并可能造成严重伤害，包括卒中和过早死亡。要寻找并处理行为异常的诱因，只有在非药物治疗完全失败、患者对本人或他人构成威胁时，才可以用抗精神药物治疗。

3、老年糖尿病患者(>65岁)适度降糖预后更好，不必达标HbA1C<7.5%。

在非老年糖尿病患者中，服用二甲双胍使HbA1C<7%以期降低心肌梗死发病率和死亡率，已经被证实反而会增加死亡率。没有证据表明2型糖尿病老年患者可以从强化降糖治疗中获益;严格降糖反而会增加低血糖的发生率。强化降糖或许带来理论上的微血管获益，但要根据患者的目标、健康情况和预期寿命来制定合理的控糖目标。对于预期寿命长的健康老年人，HbA1C水平应控制在7.0%-7.5%;对于预期寿命<10年、有中度共病的患者，HbA1C水平在7.5%-8.0%;而对于预期寿命更短伴有多种共病的患者，HbA1C水平在8.0%-9.0%即可。

4、不要用苯二氮卓类或其他镇静药作为老年人失眠、激越或谵妄的一线治疗。

大规模临床研究证实，在服用苯二氮卓类或其他镇静催眠药的老年患者中，交通事故、跌倒和髋部骨折导致的住院率和死亡率均增加1倍。在失眠、激越或谵妄的处理时，医患双方均应认识到这些潜在危险。苯二氮卓类只被推荐用于治疗酒精戒断症状/震颤性谵妄，或其他治疗无效的重度广泛性焦虑症。

5、不要用抗菌药物治疗老年人无症状性菌尿。

队列研究结果显示，无症状性菌尿对于老年男女性均无不良影响;抗菌药物治疗无益，反而可能出现药物副作用。尿路感染定义为伴有泌尿系特殊症状的菌尿已经得到共识。只有在预计可能出现粘膜出血的泌尿外科操作之前才筛查并治疗无症状性菌尿。