医联体运行多遇尴尬：体制障碍成为主要原因

5月上旬，北京市卫计委印发2014年医政工作要点，要求进一步推进“医疗联合体”建设。6月底前，该市六城区每个区都会有两个医联体签约运行，郊区县将至少有1个医联体签约运行。事实上，近年来，在全国不少大型城市，医联体这一医改模式正在走进越来越多百姓的生活。

“在家门口就能看三甲医院的医生，是挺好的。缺憾是药不全，朝阳医院的医生开的药方，如果这儿没药，还得去朝阳医院。”5月10日上午，在朝阳医院医联体成员之一的八里庄第二社区卫生服务中心，一位家住附近的刘姓患者对记者表示。

据了解，在北京的朝阳区，就有朝阳医院、安贞医院、中日友好医院、垂杨柳医院为龙头的四大医疗联盟。而朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心就是以北京朝阳医院为“盟主”的医联体的成员之一，朝阳医院的骨科和该服务中心的骨科对接。

记者采访了解到，在医联体运行过程中，由于体制等因素的限制，“盟主”踩油门后换高挡时，常常会遭遇挂不上挡的尴尬。人们不禁提出疑问，“油离配合不好”的医联体能否走远?

整合资源

一些地方的就医流向模型像个倒三角形，农村人得了病直奔县级或地级医院，城里人得了病直奔三级大医院，结果是大医院里人满为患，而基层的乡镇卫生院或社区卫生中心却门前冷落。

“其实，我们2012年11月就已经启动这个事。双向转诊去年就已经转下去700多人，我院的平均住院天数也由以前的9.2天下降为了目前的8.4天。”5月9日，北京朝阳医院社区医疗办主任胡云岭向记者介绍了医联体试行后的效果。

去年11月，朝阳医院与另外3家医院、3个社区卫生服务中心组成的“朝阳医院医疗联盟”正式成立，联盟内的单位通过分级诊疗、双向转诊等方式逐步实现医疗资源的统筹利用。

在全国范围内，医联体试点早已开始。2009年底，全国公立医院改革试点城市之一的江苏镇江已经率先成立了医疗集团。在2013年1月召开的全国卫生工作会议上，原卫生部部长陈竺也提出：控制大型公立医院单体规模扩张，鼓励探索医疗服务联合体等形式。这是原卫生部首次明确鼓励发展“医联体”。

医联体其实是我国改变医疗资源配置不合理的产物。“我们一直在喊看病难，但社区医院，甚至县医院等基层医院看病难并不存在，相反资源闲置严重。”胡云岭分析，目前的就医流向模型像个倒三角形，农村人得了病直奔县级或地级医院，城里人得了病直奔三级大医院，结果是大医院里人满为患，看病排长队，而基层的乡镇卫生院或社区卫生中心却门前冷落。

实际上，这些涌向大医院的人群中，有近70%的患者的疾病是可以就近通过社区医疗、乡镇卫生机构、一二级医院治疗的常见病和多发病，根本没有必要大老远跑去三级大医院就诊。“原来我们的每天的门诊量达到了1万多。但我们做过统计，其中不少是感冒发烧等常见病病人以及康复治疗的病人，还有30%左右的患者是来抓药的，其实他们完全可以在社区医院或药店购药。”胡云岭向记者介绍，“医联体运行后，这方面的患者确实少了许多。”

互惠互利

一方面，三甲医院床位不够，希望解决压床病人较多的问题，而基层医院床位相对宽松，有条件接收康复治疗的病人。另一方面，通过双向转诊，也可以提高医疗资源使用效率，提升基层医院的医术水平。

“搞医联体对各成员方来说是一件互惠互利的事。一方面，作为三甲医院，我们床位不够，希望解决压床病人较多的问题，提升服务水平，而基层医院床位相对宽松，有条件接收康复治疗的病人。另一方面，通过双向转诊，也可以提高医疗资源使用效率，提升基层医院的医术水平。”胡云岭对记者说。

“现在我们给联盟合作医院提供技术支持、业务指导，而且给他们检查化验开辟了绿色通道。联盟合作医院可以把诊断困难的X光片和心电图上传给我们，我们协助诊断。”胡云岭介绍。

与之伴随的是成员单位的医术水平也在提高。“以前社区医院资源利用不足，现在也开始加床了。以前很多病人一住就两三年，而现在社区医院周转率也快了。社区医院的医生也看到了痊愈的病人了，医生也有学习的积极性了。”“我们的医联体的特色是，我们医院的各个科室与成员单位医院的强势科室对接，让对方强势科室更强，形成自己的特色。例如，我们医院的骨科就和八里庄第二社区卫生服务中心的骨科对接;还派出了7位主任医师去社区医院担任副主任，一方面可以起到提升其管理水平的作用，另一方面也可以进行有针对性的业务指导。”胡云岭介绍，通过这些举措可以有效提升社区医院的诊疗水平，进而实现首诊在社区，分级诊疗。

体制障碍

我国实行的公办医疗服务体系，机构有行政级别，人员编制也有行政级别，财政补助则是一级政府一级财政，这从根子上决定了以资产为纽带的紧密型医联体很难落地，除非由上级政府主导。

记者了解到，多年前一些地区已经试行过医联体模式，但最后却以解体告终。“当时主要是我们床位不够用，想扩建分院，当时的医务处处长去了一家二级医院当院长，当时钱也统起来了，但最后还是没成。”提及10多年前搞过的医联体，胡云岭对记者说。“和以前不同，现在以北京朝阳医院为"盟主"的医院联盟，各医院经济上和法律主体上都是独立的。来朝阳医院的病人看完病后得结账，转到下面的社区医院做康复治疗，也得重新办理住院，最后也得结账。”

目前，这种松散型医联体模式在全国较为普遍，其模式主要是核心医院向下级医院提供专家和技术支持，实现联盟内的信息互认、转诊等，但在人员调配、利益分配等方面并未统一，各医疗机构相对独立。

可以说，医联体的运行就是在既有体制空间内的腾挪。记者了解到，我国实行的公办医疗服务体系，机构有行政级别，人员编制也有行政级别，财政补助则是一级政府一级财政，这从根子上决定了以资产为纽带的紧密型医联体很难落地，除非由上级政府主导。“毋庸讳言，在现行医疗体制下，医联体改革在推进过程中会面对着许多困难和问题。比如，在管办没有分开的情况下，不同级别医疗机构分属不同级政府或不同部门，所以大多数情况下这种整合只能是松散型的。”山东大学医学院医学伦理学系副主任曹永福也对记者表示。

政策掣肘

在目前的“医方—医保—患方”的三方医疗体制下，通过医保机制的主导作用完全可以促进这项改革，但遗憾的是现行医保政策的工具箱中并不能给医联体提供太多的可选工具。

记者采访中了解到，社保及医保机制及政策障碍的存在给一些患者就诊带来了很大的不便。

5月9日，记者在北京市朝阳区八里庄第二社区卫生服务中心采访时，骨折手术后正在那里做康复治疗的患者杨阿姨向记者抱怨道：“被朝阳医院"撵"到这儿之后，我发现原来在朝阳医院开的溶血栓的药不够用了，血栓一直没下去，但这里却没有这种药，想去朝阳医院开药，结果却因为社保卡被压在这儿不能动，否则在这产生的费用就无法报销了，但没有社保卡，那边人家不给开药。你说多烦人哪。”

而据胡云岭证实，目前该市社区医院的社保药品目录仍然不全，导致许多患者还是不愿去社区就诊。此外，医联体内远程会诊目前仍然无法顺畅实现，主要是因为医联体成员单位之间的信息平台尚未统一。“医联体是好，但对接还是没做到位。”心里很“受伤”的杨阿姨评价道。“旱的旱死，涝的涝死，这一结构化矛盾在我国的医疗体系中根深蒂固。政府也希望解决这一问题，但也没有更好的办法，搞医联体是妥协的结果。目前，各地松散型的医联体占多数，能起的作用并不大，政府抓的时候，能起一阵子作用，不抓了，可能很快就形同虚设。”医改方案起草者之一，北京大学公共卫生学院教授周子君认为医联体的发展前景不太乐观。

医保政策障碍就是一个大问题。周子君分析指出，各地对大医院实行的是医保总额预付，一到年底，大医院医保不够用了，就会倾向于不接收病人，而这时二级医院的医保额度可能还没用完，就希望接收转诊过来的病人。而更关键的是，如果这些医保份额都分配给一些常见病、多发病患者，对提高医疗资源的效率并无益处，也无益于整体医疗水平的提高。

首诊在社区以及双向转诊也受到医保政策的掣肘。“在目前的"医方—医保—患方"的三方医疗体制下，通过医保机制的主导作用完全可以促进这项改革，但遗憾的是现行医保政策的工具箱中并不能给医联体提供太多的可选工具。”周子君说。“确实如此，我们医院的医保是总额预付，而社区医院则是医保总额控制，这就相当于两头堵，给双向转诊的实施制造了障碍。尤其是到了年底，联盟合作社区医院有的医保总额用完了，就没法再接收病人了，否则要受处罚。”胡云岭呼吁，调整社区医院的医保政策，以保障双向转诊的顺畅实施。

外埠医院加入医联体则要面临更多医保政策上的障碍。5月5日，河北燕达国际医院加入朝阳医院医疗联盟。“燕达医院是民营医院，又地处河北，我们的医联体内涵更丰富了，但现在困扰我们的不是地理和路途的问题，而是医保的问题。燕达医院地处河北燕郊，虽然当地住的很多都是北京人，但受医保的限制，这些北京人大多没法去燕达医院看病，除非自费。”胡云岭介绍。“有总比没有强，有了医联体，最起码能建立一个大医院与小医院之间的会诊机制，这对绝大多数患者来说肯定也是有好处的。”周子君对记者说。