监管：医生违规开药医保可拒绝支付

昨日，人力社保部发布《关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的意见》，强调将医疗服务监管内容纳入定点服务协议，同时探索将监管延伸到医务人员，建立定点医疗机构医务人员诚信档案，对违约情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，其医保实时结算资格将暂停或其提供的医疗服务费用将被拒付，这意味着该医务人员所开出的诊费药费医保一律不予支付。

意见中明确，定点医疗机构服务协议中要加入医疗服务监管内容，医保经办机构根据协议审核向定点医疗机构支付的医疗费用，通过监管与考核相结合、考核结果与医疗费用结算支付相挂钩等方式，不断完善协议管理。重点监管参保人员就诊人数，医疗总费用和增长率，药品、医用耗材和检查总费用、增长率及占医疗费用比例等指标。意见还首次明确要探索将监管对象延伸到医务人员。对定点医疗机构医务人员建立诚信档案。医疗机构可将定点服务协议中的要求细化落实到每个医务人员的头上。采取将医务人员考评结果与定点医疗机构考核及医疗费用支付结算挂钩等方式，鼓励医疗机构强化医务人员管理的激励和约束机制。据悉，医务人员的服务人数、人次和增长情况，药品处方情况以及次均费用和总费用增长情况将被重点分析，同时对有违规记录，出现次均费用畸高、某种药品使用数量畸高等异常情况的医务人员进行重点检查。

意见指出，对疑似不合理的诊疗、住院、用药、收费等行为，经办机构要查明实际情况，必要时可组织专家进行论证;确实存在问题的，可约谈相关定点医疗机构。对于违反协议规定的定点机构，经办机构可根据违约情节的轻重，相应采取拒付费用、暂停结算限期整改、终止协议等措施;对违反协议规定的医务人员，情节较轻的，可建议其所属医疗机构进行诫勉谈话;情节较重或多次违约的，经办机构可直接约谈，责令改正;情节严重、主观故意性强且造成医疗保险基金损失的，经办机构可按照协议规定暂停其医疗保险实时结算资格或对其提供的医疗服务拒付费用等，即该名医务人员所开出的诊费药费一律拒付。