制度水平：临床路径发挥作用重要壁垒

　　制度水平障碍已成影响临床路径发挥作用的重要壁垒

与CPACS-2研究同时进行的定性研究发现，在中国，制度水平的障碍可能削弱急性冠脉综合征临床路径改变实践的成效。

中国正处于经济转型期，日益加重的心血管疾病负担使中国面临诸多挑战。急性冠脉综合征(ACS)有效治疗措施应用的不均衡以及医院人力资源和技术采用方面的巨大差异都提示存在影响实践改变的显著障碍，但目前我们对其认识尚很欠缺。

CPACS-2研究结果提示，临床路径提高了对出院推荐药物治疗的依从性，但未能改善其他ACS治疗过程。研究者因此对该干预措施进行了定性评估，以了解卫生专业人员和医院在实施临床路径时所遇到的问题，并专门调查了在中国医疗环境中实施临床路径的制度水平障碍。研究人员深入访谈了10家医院中的位卫生专业人员。

分析结果显示，深入访谈明确了影响实施的5种关键的制度水平障碍：(1)领导对实施质量改进的支持。项目完成较好单位的医院协调员称，“我认为我们能够做好这个项目的原因在于领导对其高度重视。我们的临床活动非常严格，分配了专人负责，还定期组织会议，提出不足之处并做出相应整改。”(2)医疗服务能力及质量改进资源的有待改善和提高。中国医院服务差异很大，有些医院缺乏实施指南推荐治疗措施所需的资源，如足够的医务人员保证24小时开展急诊介入治疗。(3)对医患纠纷和诉讼的恐惧。医生困惑，“如果不采取任何挽救生命的措施，这将是医生的问题，会带来医疗法律纠纷;而如果采取了挽救患者生病的措施但未能成功，那么这仍然是医生的问题。这样的情况下，医生究竟该如何做呢?”(4)医疗保健资金紧张和高额自付费用以及(5)患者相关因素，如患者对冠状动脉疾病预防的认知有限等。

该项目的研究主任杜昕教授表示，“在当前和计划中的全国医疗卫生体制改革背景下，解决这些障碍对急性冠脉综合征以及其他心血管疾病管理质量的改进至关重要。”