心脏支架非万能 5类患者适合安装心脏支架

专访专家：中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学第一医院心内科及心脏中心主任 霍勇教授

中山大学附属第六医院介入科 张波主任

心脏支架是热门且价格昂贵的医疗器械之一。有趣的是，支架既顶着高科技、急救神器的光环，在冠心病抢救治疗中功不可没，但同时又因为其副作用和高利润背负着骂名。

我国著名心血管专家胡大一曾针对迷信支架的医疗现象坦言，一半的支架都不靠谱，暴利达9倍!很多心脏支架是不必要的，有些更是饮鸩止渴。

然而，也有权威专家站出来高呼，不应以支架的个数去衡量一个手术是否合适，使用情况要根据病情因人而宜。任何一个国家的指南，都没有对介入治疗的支架数进行限制。

那么，到底要不要装支架?该装几个支架?要用进口的还是国产的?在医学界，这些一直都是比较敏感的话题。

5类患者适合安装心脏支架

●急性心肌梗塞

心梗发生后6小时内应尽快到有条件的医院进行介入治疗，快速开通已经闭塞的血管，其心功能恢复的效果比溶栓、药物治疗都要好。

●不稳定型心绞痛

因有可能演变成急性心肌梗塞，适宜放置心脏支架。

●劳力型心绞痛

患者走路稍远一点，可能出现胸痛、胸闷等不适症状。而安静地坐着或休息一会儿，症状就会缓解。

●法洛四联症

患者冠状动脉解剖异常，经皮右室流出道置入心脏支架较单纯外科手术风险小。

●复杂先心病

重度肺动脉狭窄或肺动脉闭锁等复杂先心病，适宜经皮动脉导管内放置支架。

冠心病急救，支架介入功不可没

支架，是介入手术(PCI)中常用的医疗器械，具有疏通体内管腔的作用，主要材料为不锈钢、镍钛合金或钴铬合金。。支架手术时，医生先将极细的导管通过血管伸到动脉狭窄的部位;再用扩张球囊将狭窄部位撑开;最后，将动脉支架撑在已被扩张的动脉狭窄处，退出所有的导管后，动脉支架就留在了已经被扩张的动脉狭窄处。

支架的疯狂，首先跟心血管病的爆发有关。最新调查数据显示，我国每5个成年人中就有1个心血管病患者。

众所周知，冠心病是中国最常见的心脏疾病，是导致心脏病患者死亡的主要诱因。它是由胆固醇或其他脂质在冠状动脉血管内壁发生沉积，形成斑块后脱落，而造成血管变窄或发生阻塞所引起的疾病。如果血管完全阻塞，氧气无法进入心脏，患者将因心脏缺氧而心脏病发作，或心肌梗死或心脏组织受损。而介入治疗可更快、更有效地使梗死的动脉早期、持续、充分地开放，对降低冠心病的死亡率非常重要。

“经过近十年的快速发展，冠心病的介入治疗已经与药物治疗、冠脉搭桥手术并列成为冠心病三大主要治疗策略。”中华医学会心血管病学分会主任委员、北京大学第一医院心内科及心脏中心主任霍勇教授表示，支架手术和外科搭桥手术相比，创伤比较小、快，容易被病人接受，且技术难度不像搭桥难度那么大，所以开展得比较普遍。“20年前急性心梗的死亡率超过20%，现在急性心梗的死亡率已经降到5%以下，其中介入治疗就起着非常关键的作用。”不仅如此，支架还被广泛应用于胆道、食道、肠道等部位因恶性肿瘤出现闭塞的疏通治疗。

据中国医疗外科植入专业委员会和冠状动脉介入治疗网上直报系统提供的数据，2000年我国心脏介入手术的数量是2万例;2011年，这个数据激增至40.8万例，增长了20倍;到了2013年，冠脉介入手术达45万例，使用支架约68万个，也就是平均每个病人使用1.52个支架。

相关数据

植入后6-8个月，可出现支架内再狭窄

但是很快，介入医生们也发现了一个严重的问题：由于支架的植入是在血管之内放入了永久性的金属支撑物，也可能产生支架血栓、慢性炎症、金属支架断裂等潜在风险。相关调查数据显示，支架在植入术后6-8个月时，可出现支架内再狭窄，也就是说支架内可以出现再堵塞。

中山大学附属第六医院介入科张波主任告诉新快报记者，如患者适合进行支架植入手术，医生将决定是否使用裸金属支架或药物支架。裸金属支架的作用仅在于保持血管开放;而药物支架还能缓慢释放，有助于预防血管在手术后发生再狭窄或再次阻塞。在最初的金属支架年代，支架内再狭窄的发生率为20%-30%;药物支架时代，再狭窄发生率可下降到9%左右，但也不能完全解决问题。“一旦发生支架内再狭窄，医生会根据情况对相应部位进行球囊扩张，有时需要在支架内再植入支架。”张波表示。

“冠心病的治疗是一个综合的过程，药物治疗是基础。无论是对于接受了PCI的患者还是未接受PCI治疗的患者，心梗复发的危险性都很高，是普通人群的5-7倍。因为在急性期过后几个月甚至几年的时间中，斑块仍处于不稳定的状态，而支架和搭桥手术仅解决局部问题，在血管的其他部位仍然可能出现新的病变，需要通过长期药物治疗来稳定斑块、延缓进展、预防复发。”霍勇表示。

或许正因为如此的短期效益，让支架的使用招来一些非议。“未来，我们应该把眼光放得更长远，关注如何规范化使用冠脉介入技术，对每一个病例进行客观的判断确保患者的获益最大化。我们倡导介入治疗要‘又好、又快’，但是一定要把‘好’放在前面。”霍勇说。

“目前，平均每名接受介入手术的病人使用1.51个支架，这一数字是较为合理的。”在日前举行的第十六次全国心血管大会暨第八届钱江国际心血管病大会上，中国工程院院士、中国医学科学院阜外心血管病医院高润霖指出，介入治疗的发展在中国整体上是健康的，绝大多数介入医生还是能遵循中国介入治疗标准和世界公认的标准来进行治疗。但也不能否认，少数医生确实存在着可放可不放，还是放了支架，或本来放一个就够，却放两个的情况，但这不是普遍现象。

A

不是谁都适合放支架

“根据现在的统计资料，一半的支架都不靠谱，暴利达9倍!在稳定的情况下，我作为心脏科大夫不建议做支架。”两年前，我国著名心血管专家胡大一在某国际心脏病学会议上的一番言论，一石激起千层浪，打破了很多心血管医生对心脏支架的神化。

不是每个冠心病患者都适合使用心脏支架。2012年7月9日，卫生部办公厅印发《综合介入诊疗技术管理规范》。其中对于心脏支架手术的适应症有严格的界定：患者有急性心肌梗塞等相应的临床症状;心脏血管堵塞75%以上;中到重度稳定性心绞痛或不稳定性心绞痛患者对药物的反应不理想患者，适合采用心脏支架手术。同期，公立医院评级系统改革，介入手术数量不再作为三甲医院评审指标。

相关数据显示，真正需要介入治疗的病人约占20%。反复发作心绞痛的患者应该及早到医院检查确诊，并在冠状动脉造影检查后，确定是否需要支架治疗。

B

要放几个支架因人而异

那么，对于符合适应症的患者，放入支架的个数有没有上限?此前有网友爆料，济南某公司一位副总经理曾因为心梗住院接受了支架治疗手术，先后被放进7个支架，前后花了十几万元，血管成了“钢铁长城”。此事一经披露，惹来众多非议。

“不应该以支架的个数去衡量一个手术是否合适，这有点像皮肤感染，切除多大面积合理，这要因人而异，不能一概而论。”首都医科大学附属安贞医院吕树铮教授举例说，有些冠心病人年纪很大，80岁以上，可以不做介入选择心脏搭桥，平均桥闭塞是在八年左右;如果病人只有40岁，这时候搭桥，还不到50岁“桥”就毁了。二次开胸搭桥理论上是可以的，但是死亡率非常高。再比如，有的病人血管是腊肠样一节一节的，搭桥的时候无从搭起。像这样的病人，若进行介入治疗，放的支架相对要多一点。盲目对支架使用和数量进行限制，对病人也是不利的。不管是欧洲还是美国的指南，都没有对介入治疗的支架数进行限制。

C

患者装支架花费高于出厂价数倍

全国政协委员董协良曾表示，安装一个心脏支架，患者要支付比出厂价格高数倍甚至十几倍的钱。一个国产的心脏支架，出厂价不过3000元，可到了医院便成了2.7万元;一个进口的心脏支架，到岸价不过6000元，到了医院便成了3.8万元。9倍的心脏支架暴利，甚至超过了贩毒。

“可以说，目前医院在胆道、肠道、食道等外周管腔支架的植入方面还是比较规范的，而心脏支架方面确实还存在很多不规范的情况。”一位不愿意透露姓名的介入科医生对记者坦言，一台手术，几名医生在精神高度紧张的情况下站立几个甚至十几个小时，诊疗费及手术费一般仅有一两千元。如果不提高医生劳动价值，只能按下葫芦浮起瓢，药品走了靠器械，器械走了自然会有后来者。

该医生还告诉记者，医院最早开展支架手术的是心内科，后来急诊科也逐渐开展，有的医院则专门成立了心脏介入科，是否因为利润丰厚，就不得而知了。

D

进口国产支架价格相差1/3

对于部分患者迷信进口支架的情况，中国医学科学院阜外心血管病医院乔树滨院士指出，经过几代研发以后，目前，部分国产支架的水平跟临床效果其实并不比国外的支架差。“进口和国产支架，价钱差别1/3。选择哪种看经济状况，不需要一味地追求洋品牌。”

“支架种类相当多，每个品牌的拳头产品也不同，介入医生一般会选择该品牌的最好的支架系列产品。”中山大学附属第六医院介入科张波主任告诉新快报记者，国产支架在非血管这块，如气管、消化道方面的介入治疗比较有优势。部分国产支架，性能其实已经接近甚至达到进口支架的标准，性价比较高(两者价格差别较大，部分甚至差别两三倍)。像胆道、气管、消化道的支架，国产支架可根据病人情况不同量身定做。“每个人放置支架位置的形状、大小可能不一样，且支架放置往往比较急。进口支架的尺寸是固定的，假如临时进口合适尺寸，光报关环节就要半年左右，根本等不及，而国产支架可能几天就定做好。”张波表示，另一方面，有些支架上面有放射性粒子，其半衰期只有一两个月，医院囤货的支架放久了离子活度会逐渐下降，而国产支架更“新鲜”，可以弥补这个缺点。“相信在不久的将来，国产支架可以代替进口支架。”

专家致患者：

再完美的治疗都不如预防

对于冠心病发病率较高这一情况，专家给出的建议是：第一，不要恐惧，现在治疗方法很多，不管是吃药还是做支架还是做搭桥手术，效果都很好;第二，大家不要麻痹大意，应该积极治疗;第三，要积极地预防，要注意选择健康的生活方式，尽量避免得冠心病。

“打麻将、玩电脑，一天十几、二十几个小时久坐不动，不仅会导致心肌梗死和卒中，还会造成一系列的恶果。如腿上会长血栓，血栓脱落一旦走到肺部，会导致人猝死，比心肌梗死还快。而且麻将桌上还容易激动，出现一些本该避免的危险事件。”张波表示。

事实上，18世纪一些医学专家就描述了冠心病、心绞痛的症状，那个时代没有支架，没有搭桥，也没有硝酸甘油，当时一位英国医生把病人组织起来，到空气新鲜的森林里伐木，每天锯树30分钟，三个月后，绝大多数患者的心绞痛都消失了。

支架的那些年

1977年，瑞士做了第一例叫“球囊扩张术”的冠心病介入治疗。球囊扩张是用一个可充盈的胶皮球囊，对变窄或发生阻塞的血管进行扩张。但由于没有永久的血管内支撑物，容易发生术后的再次狭窄。

上世纪80年代，法国进行了第一例支架手术，用金属支架植入扩张部位能很好地防止血管的塌陷。但是，病变血管会很快生长出过多的细胞来包绕侵蚀金属支架。

2003年，研究者发明了药物缓释支架，给金属裸支架穿上一层化疗药物的“外衣”，缓慢释放药物以降低再狭窄的发生。

2004年，药物支架进入中国。