高血压的过度诊疗：轻度高血压极易误诊

　　顾建文，博士导师、神经外科学教授，空军总医院副院长。

空军总医院王新宴教授呼吁关注高血压的过度诊疗。王教授在结合自己46000例正常健康人血压数据库和欧美部分专家教授观点谈到-----

近几年，关于高血压的过度诊断与过度治疗问题，引起欧美一些高血压专家的重视与反思，并对当前通行的高血压指南提出质疑，呼吁关注并解决这一问题。他们的观点主要集中在:

1.轻度高血压极易误诊，目前的诊断标准和方法存在问题;

2.对轻度高血压患者进行药物治疗缺乏证据支持;

3.高血压指南中药物治疗的血压值降低受到了跨国药企的利益推动;

4.由于轻度低血压患者人数众多，对轻度高血压患者的过度治疗导致低血压等药物副作用发生伤害患者，并浪费了巨大的医疗资源。

5.血压计量设备本身系统误差、不规范测量导致的误差、个体差异带来的误差，都会影响血压值;因此需要慎重诊断“高血压”。

我国高血压指南是在参照欧美指南的基础上制定的，我们在临床实践中对高血压的过度诊疗现象也深有体会，这一问题需要引起政府、社会及医学界的重视，故将国际上的观点进行编译，具体如下：

1.轻度高血压极易被误诊，Turner和van Schalkwyk使用计算机编程的蒙特卡洛(Monte Carlo)方法评估血压波动对高血压诊断的影响，发现平均血压低于140/90的正常人中有27%-76%的概率被误诊为轻度高血压[1]。

2.高血压的诊断标准并不合适：Getz和他的同事研究了将2003年欧洲高血压指南应用于挪威全部人口的结果，研究显示挪威24岁以上人口一半处于心血管风险之中，而49岁以上人口则90%处于心血管风险中，而挪威人的预期寿命男性为79岁，女性为83岁，可以说是历史上最长寿的人口之一[2]。

3.澳大利亚的Ogedegbe G教授的研究显示诊断“高血压”会对患者的心理及婚姻、家庭产生重要影响，导致工作出勤率的下降[3]，所以高血压的诊断必须科学而慎重。

4.2012年，加拿大教授Diana Diao1和James M Wright,美国教授David K Cundiff和法国教授Francois Gueyffier在Cochrane数据库共同发表了系统回顾综述《轻度高血压的药物治疗》，指出对于任何年龄的轻度高血压(收缩压140-159 mmHg和/或 舒张压 90-99mmHg)以及低危患者(无心血管疾病、糖尿病、或肾脏病史)，没有任何证据支持他们需要进行药物治疗。2级高血压患者药物治疗获益已被广泛认可，但这种获益被不当地推广到了1级高血压患者[4]。

5.英国著名高血压诊断专家Julian Tudor Hart教授指出： 上述Cochrane数据库的结论本应该30多年就得出。他讲述WHO于1983年召开的会议由跨国药企赞助，在邀请函上就要求参会者支持药物治疗的舒张压值由100 mmHg降至90mmHg，而未基于研究证据[5]。

6. 2014年1月4日，美国的David K.Cundiff教授发文呼吁《美国医学会杂志》(JAMA)撤回最新发表的高血压指南—JNC8。其指出JNC8指南的多项建议缺乏证据，没有基于循证医学;采用的数据不科学;它没有对降压药的不良反应和危害进行深入分析，可能会从医学上和经济上伤害患者[6]。

7.英国Iona Heath教授指出参与高血压指南制定的专家受到药商资助，所以极力推崇高血压诊断标准降低，建议轻度高血压患者服药，甚至终身服药[7]。如2004年负责制定JNC7的10个专家中有9人报告了利益冲突，即获得了药企的资助[8]。根据AHA数据推算，在接下来的十年里(2014-2023)，如果遵循JNC8指南进行药物治疗和门诊随访，该项费用将近5000亿美元[9]。

8.专家回顾：1999年，Schwartz和Woloshin教授即指出以重新定义后高血压标准计算，仅在美国就“新产生”了1千3百万高血压患者。全球则 “新产生”数亿高血压患者[10]。

9.1999年，来自42个国家的800多名医生、药剂师和科学家共同签署了一封写给Gro Harlem Brundtland(当时的世界卫生组织总干事)的公开信，指出如果将血压的目标值定在正常高值>130/85mmHg，理想血压<120/80mmHg，将导致降压药的大量使用和巨额的医疗开销，但患者的获益却甚微[11]。

10.在美国，药物治疗的轻度高血压患者中有11%(约2百万人)因出现严重的副作用而停药，数百万人在用药过程中出现程度不等的头痛、乏力、困倦、精神差，甚至晕倒。比如: 每年至少14000名轻度高血压患者因服用ACEI类降压药(贝那普利，赖诺普利等)导致血管性水肿而就诊于急诊[12]，至于导致多少人死亡则无从统计[13]。

参考资料：

[1] Turner MJ, van Schalkwyk JM.Blood pressure variability causes spurious identification of hypertension in clinical studies: a computer simulation study.Am J Hypertens. 2008,21(1):85-91.

[2] Getz L, Kirkengen AL, Hetlevik I, Romundstad S,Sigurdsson JA. Ethical dilemmas arising from implementation of the European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: a descriptive epidemiological study. Scand J Prim Health Care. 2004,22(4):202-208.

[3]Ogedegbe G. Labeling and hypertension: it is time to intervene on its negative consequences.Hypertension. 2010,56(3):344-345.

[4]Diao D, Wright JM, Cundiff DK, Gueyffier F. Pharmacotherapy

formild hypertension. Cochrane Database Syst Rev.2012,8(3): CD006742.

[5]Hart JT. Cochrane review finds no proved benefit in drug treatment for patients with mild.hypertension. BMJ.2012,345:e5511.

[6]Cundiff DK. A call to retract the JNC-8 hypertension guidelines. 2014,JAN.4.http://www.kevinmd.com/blog/2014/01/call-retract-jnc8- hypertension-guidelines.html.

[7] Waste and Harm in the Treatment of Mild Hypertension. JAMA INTERN MED. 2013,173(11):956-957.

[8]National Heart, Lung, and Blood Institute. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention,Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: complete report.2004,http://www. nhlbi .nih.gov/guidelines/ hypertension/jnc7full.htm. Accessed January 8, 2013.

[9] Alex Brill,Brett Leitner.Sequestration’s uniform Medicare cut will yield disparate impacts across providers.2013,June 11, http://www.aei.org/ article/health/entitlements/medicare/sequestrations-uniform-medicare-cut-will-yield-disparate-impacts-across-providers/.

[10]Schwartz LM, Woloshin S. Changing disease definitions:

Implications for disease prevalence: analysis of the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Eff Clin Pract.1999;2(2):76-85.

[11]Woodman R. Open letter disputes WHO hypertension guidelines. BMJ. 1999,318(7188):893B.

[12] Miller DR, Oliveria SA, Berlowitz DR, Fincke BG, Stang P, Lillienfeld DE. Angioedema incidence in US veterans initiating angiotensin-converting enzyme inhibitors. . 2008,51:1624– 1630.

[13] Roberts JR, Lee JJ, Marthers DA. Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) Inhibitor Angioedema: The Silent Epidemic. American Journal of Cardiology. 2012,109(5):774-775.