专家经典病例：双心和康复典型病例

　　胡大一，主任医师、教授、博士生导师，国家突出贡献专家、享受政府专家津贴，国家重点学科心血管内科负责人。

患者在治疗中不仅只是一个病人，不光是治疗的被动受体，同时也是治疗的参与者和决策者，患者有权利了解治疗方案，有选择符合自我意志的治疗方案的权利。在患者的选择与医生的最佳治疗方案冲突时，医生该何去何从?怎么做才是符合医学伦理学的做法?现代心脏康复医学对患者回归自然、回归生活和回归工作究竟有多重要?胡大一教授经典病例不但在临床医学和人文科学的十字路口给我们带来一些新的思维，而且给我们带来当代心脏康复医学的人文气质和全新魅力。

双心和康复典型病例

1.尊重患者的自主权，与患者共同决策的治疗方案

病例回放：

患者xxx，男，1967年生，X国驻北京某机构负责人。因骑自行车过程中严重心前区不适持续3小时伴恶心，于2014年1月25号急诊入院。患者是运动爱好者，常进行骑行、登山等活动，间或从事 “铁人三项”运动。近一年来，在运动过程中心率≥120次/分钟时感心前区不适，放射至左肩胛部、左前臂，停止活动数分钟后缓解。患者父亲在与患者同样年龄时被诊断为冠心病心绞痛，行球囊扩张后加标准内科治疗，至今无症状。

患者无高血压、高血糖、高脂血症和吸烟等其他危险因素。急诊查体未见明显异常，EKG示：V8-9小q波;心肌酶学和损伤标记物示：CK-MB，cTnI 超出正常范围但增加幅度不大。诊断：急性冠状动脉综合征(ACS)、非ST段抬高急性心肌梗死(NSTEMI)。经充分内科治疗，病情稳定后，因患者有很强烈的运动愿望，决定于2014年1月28日接受冠状动脉造影(CAG)和必要的介入治疗。

CAG和PTCA前准备：

这是一位完全接受西方医疗模式和伦理道德的外籍驻京办事机构患者。术前，PCI大夫给患者充分讲述了病情和当今的最佳优化治疗原则--充分知情同意(Informed Content);患者在介入治疗同意书上也写得非常明确：“Stents Should Be Avoided.”(避免使用支架);术前，根据胡大一主任的指示，笔者也和术者商量好：术中尽量和患者充分交流，让患者知晓每一个主要程序、讲明目前最优化治疗的得益和风险，让患者参与治疗决策(Informed Content and Shared Decision Making)。

CAG所见和PTCA过程：

CAG：患者冠状动脉发育好;左回旋支近端局限性95%狭窄，左前降支第一对角支分叉处75%左右局限性狭窄;右冠状动脉无明显病变;侧枝循环良好。

术中，医生反复和患者交流，并不时通过让患者看监视器上的情况，向患者反复讲明在回旋支局限性病变处放置支架的得益，但患者坚持己见，不同意支架植入。术中，每次球囊扩张时，患者均出现心率降低。在多次、短暂用球囊扩张了回旋支处病变，并觉得效果满意后，结束治疗。

PTCA后：

PTCA后，基于患者球囊扩张过程反复出现心率降低，移至CCU病房。10多分钟后，患者突然出现14秒左右心脏停搏，按照迷走反射处理后，患者心跳回复正常，其它实验室检查结果无异常。问其感觉，患者的原话是：“Feel so bad!”--球囊扩张过程中反复心率下降以及这次迷走反射，对这个酷爱运动的患者心理上影响极大。以后康复治疗中心理支持是重点。

术后第三天，患者平稳，带心理支持处方、药物处方、饮食处方、生活方式处方出院。重点的运动处方，从心脏康复开始。

思索和点评

尽管1948年著名的《日内瓦宣言》和1988年中国《医务人员医德规范》中都明确了医生这个职业的本质是“行善”，但这种“行善”必须是在让患者充分知情(Informed Consent)、了解最优化治疗的情况下，以充分尊重一个心智正常成年患者的自主权为前提。

本例患者，因其父亲在其同样的年龄患冠心病，在无支架的年代，单纯的球囊扩张后，配合药物治疗，一直无症状良好生存至今。患者可能基于自己有限的认识，术前在同意书上写下了“Stents Should Be Avoided.”。在CAG和PTCA术中，医生和患者充分交流并让患者充分知情(Informed Consent)，但患者仍然拒绝支架植入，为此，医生只好提供支架植入以外当时最优化的治疗方案，是满足以上伦理道德原则的一个典范。

医学本质上是一门人文科学。在我国，由于人口基数庞大，医疗卫生资源相对不足，长期以来，医生的“行善”和治疗处于主动地位。尽管从80年代开始，《医学伦理学》逐步被纳入各级医学生的必修课范畴，但我国仅有医学伦理学会及教育等专业委员会，而各省市没有相应的专门机构，也缺乏统一和明确的要求。大多数医学院校没有专门的医学伦理道德教研室，而仅在社科部或德育教研室中成立一个小组。随着人民物质生活水平的改善和国际交流日益增多，如何加强医学生和医生的《医学伦理学》教育，如何在让患者充分知情、提供最优化治疗的同时，充分尊重患者自主权，是我们医疗实践中需要加强的重要环节。

2.双心、康复和随访过程

本例中，从患者入院起就开始心理晤谈和支持，间或请了精神科医生参与，并短暂辅以抗焦虑药。出院第二天，患者开始接受心脏康复。在首次心肺功能评估过程中，当患者心率到达125 bpm时，出现下壁导联ST段明显降低，幅度≥2mm，停!--面对异常渴望运动和回归生活的患者，我们辅以心理支持：顿抑心肌、冬眠心肌和远端微循环功能需要Step by Step恢复，就是你血运重建后要逐步恢复的心功能。

反复的心理支持，度过最艰难最重要的第一阶段14天，一点一滴进步的心脏康复.......患者的心率在140左右，运动过程中心电图仍无缺血性改变。康复后第16天，患者第一次到胡大一教授康复门诊随访，询问到日本北海道旅游可否滑雪?胡大一教授：支持回归生活。按时服药、注意保暖、活动时的心率不超过135bpm为限。--患者此前因渴望运动、回归生活心情急切而产生的“眉宇间锁不住的深愁”，逐步被“樱花蓓蕾初绽般的微笑”取代。

10天北海道滑雪之后，患者第二次随访：要回国--他的祖国和家乡，一大家族人渴望看到在心脏康复过程中不断进步的他。他在X国的医生，要了解一下中国的PCI和心脏康复。胡大一教授：带上复印病例，一路顺风。

阳春三月，胡大一教授康复门诊：判若两人的患者，“灼若三月桃花般灿烂”的笑容。酷爱运动的患者，提了另一个要求：要参加秋天在北京举行的“铁人三项”比赛!胡教授：治疗、双心和康复的目的，是让你尽可能回归自然、回归工作、回归生活。运动量以心肺运动试验提供的证据为指南。

患者很配合，坚持进行医护人员指导下的门诊心脏康复。

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金秋十月，收获的季节、康复收获的季节，最新随访信息：患者在北京国际"铁人三项"比赛上，获得二等奖!

总结：

本例患者，47岁中年男性，除其父亲同样的年龄早发冠心病外，无其他心血管病危险因素。在稳定劳力型心绞痛1年后，最后在骑自行车过程中，突发ACS，NSTEMI入院。在病情稳定后，行CAG和PTCA。因术前患者明确要求不接受支架植入，造影后再次让患者知情治疗选择，被患者拒绝后，行球囊扩张后结束PTCA。球囊扩张过程中及PTCA后的迷走反射，是康复过程中心理支持的难点。患者拒绝支架，酷爱运动，对介入治疗的期望值高，介入治疗后又希望尽快恢复到以前的积极运动生活，是心脏康复的难点。

一个左回旋支近端局限性95%狭窄、左前降支第一对角支分叉处75%局限性狭窄的NSTEMI病例、一个现代双心和心脏康复支持下未接受支架植入但很快回归自然生活、回归正常工作的病例。