“将心比心”　从心脏到心理

　　北京安贞医院心内科刘梅颜，医学博士，主任医师，中华医学会心血管分会基础学组成员、中国医师协会全科分会双心(心脏心理)学组常务副组长、中国医师协会全科分会常委。

刘梅颜教授介绍，早在100多年前,医生就猜想精神心理因素可能在心脏疾病发生发展中起重要作用。随着医学的发展，大量证据表明，包括抑郁和焦虑在内的精神心理问题对人的心脏有不良影响。自2008年起，美国、欧洲及加拿大等国家指出，对于心血管病患者尤其是冠心病患者，应常规进行抑郁筛查，这是数十年来双心医学通过科学论证逐步发展的结果。

双心医学发展简史

心身疾病认识深入启动双心医学发展 刘梅颜教授介绍，1980年美国心身医学研究所将心身疾病定义为“由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病”。其中明确原发性高血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关，即目前所指的双心疾病范畴。

1998年，来自世界各地的38位专家召开了心理-心脏病学现状及共识会议，规范了心理-心脏病学的概念、研究手段及干预治疗等。此后，欧美对心理-心脏病治疗干预进行评估，促进了双心医学的快速发展。

医学模式转变促进双心医学发展 刘教授还介绍说，20世纪70年代，恩格尔(Engel)提出“生物-心理-社会”模式，指出社会发展、环境改变及压力增加会导致慢性疾病发生。这些疾病与心理社会因素相关，将取代传染病成为危害人类的重要疾病。

刘教授说，据世界卫生组织预计，到2020年，我国的心理疾患将成为社会负担最重疾病。社会心理因素可增加心血管事件发生率和死亡率，对预后造成不良影响。因此，在研究人类健康和疾病时，必须研究社会-心理因素可能产生的影响，双心医学无疑是对新医学模式的最好诠释。

流行病学资料及现状

抑郁好发于心血管疾病患者 刘教授认为，尽管各项研究的样本量及抑郁的评价标准不同，但取得的结果相对一致：患者发生心肌梗死后抑郁的发病率是普通人群的3倍。美国国家健康调查显示，心脏病患者重症抑郁发病率为9.3%，而无躯体疾病者发病率为4.8%;其他慢性疾病的抑郁症发病率为7.9%~17%。研究发现抑郁与慢性疾病往往共存，而这类患者更易寻求急诊的帮助、住院次数较多、住院时间和康复时间也更长。

抑郁使心血管疾病预后恶化 刘教授指出，抑郁程度与心脏事件间存在线性关系：抑郁越严重，心脏事件发病越早、病情越严重。各研究间样本量、入组标准、选取变量、终点设定、随访时间等诸多不同使结果存在差异，但仍可发现共同的趋势：在患者发生心梗后的1~2年，若合并抑郁会使心脏事件再发风险加倍。

中国的双心流行病学资料及存在问题 刘教授还指出，针对心血管病患者心理障碍的国内研究多局限于区域或回顾性分析。另外，中国双心疾病的识别率和治疗率仍较低。研究显示，急性心梗后抑郁的及时诊断率不到10%，而有效干预措施的实施更少之又少。其原因在于心脏科医生对疾病认识不足，且抑郁与心梗所致的躯体虚弱等症状间存在相似性，难以分辨。

2005年1月~2月在北京10家二、三级医院的心血管专科门诊对连续就诊患者进行的一项调查显示，在3260例患者中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%。在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。

如何应对“双心”患者

抑郁是高致残、高发病疾病，从日常生活和工作表现到对疾病治疗的依从性，对人的影响无处不在。刘教授指出，目前迫切需要改变我国双心疾病低识别、低治疗的现状，建议应从筛查入手，建立规范的双心疾病诊疗流程。

目前证据显示，大约有一半心血管医生认为应该对他们的患者进行抗抑郁治疗，但很多抑郁患者由于漏诊而不能及时接受治疗。有很多病例表明抑郁可能在心脏病事件发生前就有，或是发生后持续存在。抑郁会使心脏病预后恶化，导致更高的死亡率和发病率、对原有心脏病的治疗依从性差、心脏康复的机会较少、生活质量更差。因此，需要评估心脏病患者的抑郁状况，便于合理制定治疗目标。

刘教授最后指出，对于心血管疾病患者，无论是处于疾病的早期、中期或晚期，均应常规关注情绪及心理，建立简单筛查机制。对共病患者进行及时干预治疗会改善心血管疾病预后，对筛查阳性者应考虑该患者现有抑郁或焦虑状态的可能持续时间、需要采取的治疗方式、如何随访和后续的治疗计划等。