政府应为公立医院医务人员提供基本保障

　　“构建完整医药卫生服务体系，政府必须承担相应的职责。”12月11日，原卫生部部长、中国卫生经济学会会长高强在中国卫生经济学会第十七次年会上又一次强调了政府在医疗卫生改革当中的职责。在高强看来，“做好卫生工作，首先应该预防疾病发生，然后才是治疗疾病。”

但新一轮医改的实践证明，政府并未做好上述工作。“在公共卫生建设方面，中国有效控制了传染病的流行，但在控制癌症、心脑血管病、糖尿病等严重疾病方面收效仍然不大。”高强指出，从财政投入来看，2013年中国在医疗卫生行业的总投入达8200亿元，比2003年增加了近10倍，但由于在投入方向上存在分歧，中国并没有解决好医患之间的利益冲突，人民群众对医疗卫生行业的满意度并不高。

高强认为，中国目前面临的问题是，不仅要从理论上深入研究，如何界定政府在卫生发展改革当中，需要正确履行的职责，还需要深入探讨在实践中，政府为保障人民健康权益必须着力解决的突出问题。

未来，有五大问题是政府必须要切实履行职责的。高强解释，这包括当前应尽快着手制定“十三五”国家卫生发展规划;着力研究完善我国基本医疗保险制度;下决心为公立医院的医务人员提供基本保障;严格医药供销市场监管;医疗机构建设必须遵循卫生发展客观规律。

在会上，高强对上述五个方面从其现状进行了分析，并给出具体建议。在政府通过购买服务，为医务人员提供基本保障方面，高强认为，关键环节是政府科学的确定医务人员薪酬标准，以及对医院收支进行严格监管。

尽快制定“十三五”国家卫生发展规划

首先，中国应尽快着手制定“十三五”国家卫生发展规划。据高强透露，国家卫生计生委目前正在部署起草该规划。

国家“十二五”规划2015年就要到期，中共十六大明确提出到2020年要实现全面建设小康社会的目标。高强称，这意味着从2016年开始实施的“十三五”规划不能推卸责任，必须涉及全面实现建设小康社会的目标，意义十分重大。“政府有关部门要按照中央全面建设小康社会的要求，明确提出到2020年，中国在公共卫生、医疗服务、药品监管、医疗保障等方面要实现的目标，以及实现这些目标需要的政策、措施、时间表和路线图。”

同时，高强建议，中国将实现上述目标的责任落实到各级政府和有关部门。有关政府部门在制定“十三五”国家卫生发展规划时，目标要清晰，政策要明确，措施要具体，方法要得当，并具有较强的可操作性，切忌原则、笼统、抽象、空洞。各级政府应当将实现“十三五”卫生改革发展目标作为一项重大任务，列入政绩考核评价体系，并严格问责。

调整医保报销政策 破除双轨制

第二，着力研究完善我国基本医疗保险制度。

中国基本医疗保险制度在短短十几年内，已经覆盖了城乡13亿居民，同时，基本医疗保险制度还很不完善，其突出问题是医药费用报销的双轨制。

所谓双轨制就是，根据现行医保政策，群众看病就医的费用在医保部门制定的目录之内的，可以按照一定比例报销，对目录以外的费用则全部由患者自行负担。据统计，目前群众在目录内的就医费用可以报销到70%以上，但群众的全部就医费用可以报销的比例还不到50%，也就是说，超过50%的医疗费用还是由患者自行负担。

“双轨制的直接后果是，医保部门只负责监管目录内的医药服务和医药费用，而对于目录外的费用则完全处于失控的状态。”高强分析，对公立医院为群众提供自费医药服务的行为，卫生部门也缺乏有效的控制和监管。在医院创收机制尚未改革的情况下，医生如果诱导患者过多采用自费医药服务，必然会加重群众的经济负担，也在一定程度上抵消了医保制度作用。

医保部门制定双轨制是基于当时中国医保筹资水平不高，不可能将全部医药费用列入报销范围。高强坦言，“这种做法可以理解，问题是对于什么是基本医疗，国家一直没有制定科学的标准，我们不能以报销目录为标准，目录内的就是基本医疗，目录外的就是非基本医疗，而应当以治疗疾病必不可少的医药服务为标准。”

为此，高强建议，国家对医药费用的报销政策进行适当的调整，将直接关系到患者健康和生命的医药服务，以及执行国家收费标准的都应当列入费用报销的范围。对于与医疗关系并不密切的服务，如高端病房、特殊饮食、辅助器械、可替代的贵重药品、保险品、营养品等，可以不列入报销目录，由患者自费。

与此同时，“卫生部门对医疗机构实行严格监管，限制提供自费服务的规模和数量。这样调整可能会导致目录内报销费用比例的降低，那就不会是现在的70%到80%，也可能会降到50%，或者是60%。”高强认为，这样调整有利于医保部门对医药费用实行全面监管，有利于公开透明、规范医药服务行为和缓解危重病人的负担。

政府通过购买服务，为医务人员提供基本保障

第三，下决心为公立医院的医务人员提供基本保障。

“公立医疗机构的医务人员承担着政府为民众提供公共服务的职责，政府有责任通过购买服务，为他们提供基本保障。”高强指出，为医务人员提供基本保障的问题，中国长期存在争议，一直未能解决。

高强分析，在中国，政府有关部门坚持所谓办事不养人的原则，只愿意为公立医院提供建设资金、建病房、买设备等，而不愿意为医务人员提供基本保障，并将他们推向市场，通过创收发放工资。“目前财政部门为公立医院提供的补助经费，连离退休人员的工资都保障不了，在职医务人员基本上不说100%，95%以上是靠服务创收来解决。”

上述做法的直接后果就是伤害了医务人员的尊严，并使他们处于群众利益的对立面。高强表示，“可以想像，在公立医院创收机制没有改革的情况下，政府投入如果只用于更新医疗设施、改善医疗条件，其结果只能是更加增强医院的创收能力和手段，群众的医疗费用可能会更加重。”

“我们一直讲，公立医院应该坚持公益性，其本质要求就是不能靠医疗谋利，也不能与民争利。实现这个目标，就必须破除医院自收自支的创收机制。”高强建议，由政府负责建立规范的医院预算收支制度，科学的人员薪酬制度，可行的绩效考核制度和严格的监督问责制度。

高强解释，政府应当科学地制定医务人员的薪酬标准，核定医院工资总额，属于岗位工资的应该由政府提供保障。属于绩效工资的，应当从医保支付的报销费用中解决。同时，医院对于医务人员必须进行规范的绩效考核，实行多劳多得，优劳优得，适当拉开收入分配档次。医院对公立医院的收入分配必须实行严格的监管，不能随意突破工资上限。

医院所需药品全部纳入招标

第四，必须严格医药供销市场监管。

高强指出，多年来，政府对药品市场的监管力度一直不够，药品市场秩序混乱的状态并没有明显的好转，药品价格虚高的问题还没有有效遏制。各地推行的药品集中招标采购实际效果还不够大。

高强分析，造成上述现状的原因在于治标不治本。“政府对过去多年来乱批新药的严重后果尚未进行认真清理，同药多名的问题仍然广泛存在，同成份、同疗效的药品有十几个，甚至上百个商品名，已经批出去的近20万个药号仍在扰乱药品市场。”

高强表示，政府对过去多年不合理滥定药价的问题也还没有纠正，同质量的药品价格相差有十几倍，政府对以药补医的机制还没有全面改革，药价越高越好卖，而安全有效价廉的药物仍然难以进入医疗机构。不少地方的药品集中采购并没有覆盖医疗机构所需的全部药品，全覆盖的是药品品名，医院大幅自行采购药品的现象依然广泛存在。“这些问题不解决，药品市场继续混乱的状态就难以改变。”

对于目前国家发改委有意取消药品价格审批的做法，高强感到忧虑。他认为，药品定价中问题不在于药品审批制度本身，而在于审批不公开、不透明。

为此，高强建议，政府要想正确履行药品市场监管责任，可以从以下四个方面入手：

一是应当制定严格的药品生产准入标准，对药品生产企业进行资格评审，淘汰落后产能，推动企业兼并重组，实行规模化，标准化经营，提高企业的研发能力和药品质量。

二是应当大力清理药品的品名，力求做到同成份同疗效的药品同名，使药品的生产供应回归人道和理性。

三是应该重新核定药品价格，而不是靠市场决定价格，力求做到同质量的药品同价，解决药品价格虚高的问题，鼓励企业不是靠价格竞争，而是靠规范经营，节约成本，保证质量来开展竞争。

四是改进药品集中招标采购，由政府组织按照本地区医疗机构所需药品的品名、规格、质量、数量和价格等，招标企业生产，再委托经营企业集中采购，在顺价一定的流通费用以后，直接配送到医疗机构。

高强强调，规范药品集中采购的关键在于对医疗机构所需药品的数量必须全部列入招标范围，不允许医疗机构自行采购。只有这样，才能有效的减少流通环节，节约流通费用，控制药品价格，保证药品质量，规范市场秩序，遏制商业贿赂行为。

医院不能盲目扩建

第五，医疗建设必须遵循卫生发展客观规律。

高强指出，最近几年，各地医疗机构发展很快，新建的大型医疗机构和医疗城不断涌现。有些地方将新建扩建医疗机构作为经济发展的新增长点，有些地方为鼓励社会办医甚至取消了资格审批，可以不受区域卫生发展规划的限制。

“这些现象令人有喜有忧，喜的是医疗卫生发展的财源滚滚而来，忧的是违背了卫生发展规律。”高强说，卫生发展规律，一是必须与经济发展水平相适应，二是必须与人民健康需求相协调，三是医疗卫生机构必须与医疗卫生人员的数量和质量相统一。

医疗机构过少，会导致人才过剩，无用武之地，而医疗机构过多，会导致人才严重不足，也会造成服务质量下降。高强认为，有钱可以建很多医院，但是买不来高素质的人才，有些医院不顾人才可能，盲目扩建，增加病床，造成优质人才严重不足，不得不将一些进修医生、实习医生、培训医生推向第一线，很容易出现医疗事故，引发医疗纠纷，影响医院的声誉，有些医院大量利用贷款扩建，出现巨额债务，以后还要靠医疗服务收费归还，最终负担的还是广大患者。

高强最后指出，医疗的生命在于质量，而决定医疗质量的不是医院规模，不是病床多少，更不是医院的豪华程度，而是拥有一支医德高尚、医术高超的人才队伍。如果医院建设与人才的数量和质量严重脱节，必然带来医疗安全的隐患，如果弃卫生发展规划于不顾，而盲目发展，其结果将不仅是卫生问题，还可能引发经济和社会问题。“这不是耸人听闻，而是从卫生事业可持续发展的高度，必须深入思考的问题。”