正确认识和使用硝酸甘油

　　许俊堂，主任医师，教授，现任北京大学人民医院心内科主任医师、教授，硕士研究生导师，兼任《微循环杂志》、《血栓与止血学杂志》、《中国医刊》、《中国临床医生》、《中国医药导刊》、《中国处方药杂志》编委会委员，中华医学会血液学会血栓止血专业委员会委员，中华医学会检验学会心脏标志物专家组副组长。

一、硝酸甘油的身世

硝酸甘油又称硝酸甘油酯、三硝酸甘油酯，是甘油的三硝酸酯，是一种威力极强的爆炸物。硝酸甘油最早于1847年由意大利都灵大学的化学家索布雷洛(Ascanio Sobrero)合成，诺贝尔在1866年利用硝酸甘油发展高稳定性、防误爆的硝酸甘油炸药，1878年，硝酸甘油被William Murrell用来治疗心绞痛。

作为药物，硝酸甘油属于硝酸酯类，含三个硝基，剂型包括气雾剂、舌下含服片剂、贴膜和注射剂。二硝酸异山梨醇酯含两个硝基，具有片剂(如消心痛)和注射剂两个剂型。单硝酸异山梨醇酯只有一个硝基(如欣康)，主要是口服制剂。随着硝基数目的减少，其作用时间越来越长。

二、硝酸甘油是怎么由炸药变身急救药的

最早的硝酸甘油是挥发性的液体，是在工作中意外发现能够扩张血管和缓解心绞痛的。

硝酸甘油进入血液转变为一氧化氮(NO)，能够扩张心脏的冠状动脉，尤其病变部位发生痉挛的冠状动脉，增加冠状动脉的血液流量，改善心肌的血液供应;与此同时，硝酸甘油扩张静脉，使得回到心脏血液流量减少，有利于降低心脏的前负荷，减轻心脏负担和降低心肌氧的消耗。随着剂量的增大，硝酸甘油扩张动脉血管的作用增强，血压下降和心脏的后负荷减低，也有利于降低心脏氧的消耗。硝酸甘油通过扩张冠状动脉、外周静脉和动脉，增加冠状动脉血液和氧的供应，降低心肌氧的消耗，改善心肌缺血和缺氧状态，缓解心绞痛症状。

但硝酸甘油也是一把有利有害的双刃剑，用好了是最为有效的缓解心绞痛的急救药物，用不好还会导致低血压、晕厥甚至致人死亡，这就正中了那句，用好了是好药，用不好是毒药。

三、胸痛不能称为心绞痛

心绞痛一般发生在冠状动脉内斑块形成和冠状动脉狭窄基础之上，因为心脏血液/氧的供应不足和/或消耗增加，导致心肌血液/氧的供应不能满足心肌代谢活动需要。换言之，心绞痛是心肌的缺血性胸痛，多数见于冠心病患者，其他原因，如主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病等也可因心肌缺血出现心绞痛症状，但不是所有胸痛都叫心绞痛，甚至心脏本身疾病导致的胸痛也不一定是心绞痛，如心包炎。胸痛除了心脏原因以外，任何胸部器官、组织、神经精神神经因素都可以导致胸痛，甚至颈部和上腹部疾病也可以导致胸痛。典型心绞痛发作的特点如下：

1.疼痛部位与范围：一般位于胸骨后或者心前区，范围如自己手拳大小，疼痛比较深在，没有确切的边界

2.疼痛性质：压榨样、窒息样，或紧缩感

3.诱发方式：运动或者情绪激动

4.持续时间：一般3-5分钟，极少超过15分钟

5.缓解方式：停止活动或者舌下含服硝酸甘油1-3分钟后很快缓解

心肌梗死是心肌血流因为冠状动脉持续闭塞导致的缺血性坏死。心肌梗死性胸痛的特点如下：

1.诱因可能不明显

2.疼痛剧烈

3.持续不缓解

4.硝酸甘油无效甚至加重

5.常伴紧张、冷汗、手足凉、气短及恶心、呕吐，严重头晕甚至晕厥、猝死

四、硝酸甘油是缓解心绞痛的药物

硝酸甘油片剂如果舌下含服，则直接经舌下粘膜吸收入血，经心脏射血分布到外周组织/器官，起到缓解心肌缺血和心绞痛的作用，因此，舌下含服的硝酸甘油是缓解心绞痛的止痛药物，就像去痛片缓解头痛一样。硝酸甘油片剂不可以口服，口服经消化道和肝脏后被完全代谢和失效。

如果是冠状动脉疾病导致的心肌缺血和心绞痛，硝酸甘油舌下含服是最为有效的缓解药物，一般1-3分钟即可明显缓解，而且是完全缓解，超过5分钟不缓解甚至加重，说明患者或者发生了心肌梗死，或者胸痛的原因不是冠心病心绞痛导致的。超过5分钟才缓解或者缓解不完全，说明患者不是典型的心绞痛或者干脆不是冠心病。

同样是心肌缺血导致的心绞痛，如果是肥厚性心肌病或者严重主动脉瓣狭窄导致的，使用硝酸甘油不但不能缓解症状，反而会加重心肌缺血和心绞痛，甚至导致严重后果，这两种情况下硝酸甘油是禁忌使用的。

很多病友把硝酸甘油当成一般意义上的急救药物，不管什么情况，什么原因，首先含服硝酸甘油，这是非常可怕的事情。

五、硝酸甘油不是救命药物

硝酸甘油只对冠心病导致的心绞痛有效，其他心绞痛或者胸痛无效甚至加重病情。

如果胸痛发作严重，应就地卧床休息，尽量保持情绪稳定，最好侧卧，避免因呕吐误吸而发生窒息。应可能尽量除去身上衣物，取下假牙和饰品。

严重胸痛患者可以舌下含服硝酸甘油，如果5分钟后胸痛不缓解甚至加重，应该立即呼叫急救中心，而不是继续含服硝酸甘油。如果硝酸甘油有效，方可继续含服使用，但最多可以含服三片，间隔至少5分钟，并在情况缓解后尽早去医院就诊。

注意，严重胸痛应直接或者首先呼叫急救中心，而不是自己的家人、朋友、同事甚至医生，不可打车或者乘自家车。

挽救心肌梗死必须尽早行再灌注治疗，如溶栓或者经皮冠状动脉干预(支架置入)，硝酸甘油对于已经堵死的冠状动脉血管不起作用，硝酸甘油只是缓解心绞痛药物，而不是挽救心肌梗死的救命药物。真正心肌梗死患者反而可能因过量和不适当含服硝酸甘油发生低血压甚至导致休克、心肌梗死面积加大，甚至难以挽救。

六、硝酸甘油的不良反应

多数情况下硝酸甘油耐受较好，不适当应用也可导致严重后果：

1.头痛、头晕、眼花、心慌、脸红，临床较为常见，如果头痛严重可以使用含对乙酰氨基酚(扑热息痛)的药物止痛

2.头重脚轻、血压下降、出冷汗甚至晕厥

3.眼压升高

4.手足发青(高铁血红蛋白血症)

5.咽喉部刺激症状、恶心

七、硝酸甘油的贮存和使用

硝酸甘油怕光和空气，应在深褐色瓶子中密封，避光，最好低温和干燥环境保存，不用不要打开瓶盖。一旦打开，应去除瓶中塞的棉花，并在6个月后丢弃和更换新药。没有打开的药物可以有效期内都可以随时打开和使用。

使用时舌下含服，咽下无效，含服后尽量保持坐或卧位，以免因血压下降摔倒。

新鲜和未过期药物含服后舌下有发麻的感觉，如果没感觉可能药物已经失效。

八、哪些患者应该准备和携带硝酸甘油

1.已经确诊冠心病和存在心绞痛患者

2.曾因冠心病住院、行介入治疗或者冠状动脉搭桥的患者

3.发生过心肌梗死的患者

4.容易发生心肌梗死的高危病人，如存在三个以上冠心病危险因素患者

5.高危患者遭遇高度应激情况，如高强度、高紧张度工作等。

九、使用硝酸甘油的禁忌或者不当使用

1.休克、虚脱或者低血压患者(收缩压<90mmHg或者低于基础血压30mmHg)

2.心动过缓(<50次/分)或者心动过速(>100次/分)

3.非冠心病心绞痛患者，如心律失常患者，我见到有的房颤患者发作时也使用硝酸甘油;主动脉瓣狭窄狭窄;肥厚性心肌病;主动脉夹层;肺栓塞等

4.既往24小时使用过西地那非等磷酸二酯酶抑制剂(用于增强勃起功能的药物)患者，两者合用可以导致严重低血压

5.含服1片无效甚至加重的患者，也就是那些已经发生了严重心肌梗死的患者。

6.各种心脏无关的胸闷、胸痛、胸部不适。笔者遇到一些更年期女性含服硝酸甘油，也有许多加班干活、去高原旅行者备用硝酸甘油(冠心病、心绞痛患者例外)，这些都是不正确的硝酸甘油使用。

总之，硝酸甘油是处方药，是缓解心绞痛的药物，不是一般的急救药物，更不是救命药物，应在医生指导下遵医嘱备药和使用。胸痛原因很多，有胸痛尽早去医院检查，确定胸痛的原因，不可自行随意使用硝酸甘油。切记严重胸痛含服硝酸甘油5分钟不缓解，应尽快呼叫急救中心。