腹腔镜胃袖状切除在减重手术中的地位

　　朱江帆，上海同济大学附属东方医院减重与代谢病主任、主任医师、外科学教授。

目前减重手术基本方式包括胃转流(laparoscopic Roux-Y gastric bypass, LRYGB)、可调节胃束带及胃袖状切除术。腹腔镜胃袖状切除(laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG)最初是作为针对超级肥胖患者分期手术的第一步。随之发现仅作LSG就能达到满意的减重和代谢改善效果。相对于经典的胃转流手术，LSG操作相对简单、安全，术后营养缺乏等问题较轻。然而，LSG能否达到胃转流术同样的减重与代谢改善效果，这是减重手术医师目前广泛关注的问题。上海东方医院普外科朱江帆

一.胃袖状切除历史与现状

胃袖状切除术是指将胃大弯侧纵行切除，使原本膨大的胃成为肠管一样形状。从而缩小了胃容积，使食物摄入以及在胃内消化吸收减少。加之尚未知的内分泌因素，达到减重与改善代谢疾病的目的。LSG技术始于垂直束带胃成形术。为避免此种术式需要置入异物、效果不佳及一些并发症的缺陷，Johnston等在此基础上建立了一种新的手术方法，在胃窦部用圆形吻合器打洞，用直线闭合器从这个洞开始，沿着置入胃内的bougie向上钉合(不切除胃)，建立一个狭小的胃通道。作者称这种手术方式为“magenstrasse and mill”手术。Magenstrasse指的是“胃街(street of the stomach)”，而mill则是指胃窦保留。该术式随访5年EWL达60%，主要并发症发生率为4%。为了减少超级肥胖患者减重手术的并发症发生率和死亡率，Gagner改良了Johnston的手术技术，提出把LSG作为一期手术，6-12个月后待体重下降到一定程度再进行胃转流等确定性手术[2]。2004年Almogy等发现平均BMI 56的患者一期胃袖状切除术后多余体重丢失率(excess weight loose, EWL)达45.1%，已经达到良好的减重效果，可以作为独立的减重手术方式。2009 年美国肥胖与代谢外科学会(ASMBS)声明，认为LSG 不仅仅是高风险肥胖患者I期手术，亦可作为特定人群独立减肥手术。腹腔镜胃袖状切除术能够很好地减轻体重，并能同时改善代谢紊乱。和胃转流术相比，技术上相对简单、安全，并发症发生率较低。术后营养不良等问题相对较轻，无须每日常规补充。因而LSG在减重手术中所占比例不断增加。2008年LSG在减重手术中应用为5%，2011年为27.8%。而据目前文献报道，世界范围内一半以上的减重手术采用胃袖状切除术。日本开展的减重手术中LSG占54%。除了认为LSG相对简单、安全、同样有效以外，还认为LSG保留了消化道的连续性，有利于将来进行胃镜检查，发现早期胃癌。

二.LSG减重和代谢改善效果

LSG具有明显的减重效果。一组1000例LSG手术3年随访资料表明，1-3年EWL分别为86.6%、84.1%和84.5%。半年后体重趋于稳定，1-3年平均BMI由37.4下降为27.1、27.3和27.2。早、晚期并发症发生率分别为3.4%和2.0%。作者认为LSG是安全、有效的减重手术方式。Cutolo等LSG术后2年BMI和EWL分别为29%和53%。Hoogerboord等的资料表明LSG两年后EWL可达64%，空腹血糖和糖化血红蛋白全部恢复正常。

然而，对于高度超重病人LSG是否跟LRYGB同样有效?Zerrweck等报道77例超级肥胖患者(BMI: 50-59.9 kg/m2)减重手术资料。其中32例行LRYGB，45例行LSG。结果表明，LRYGB术后6、9、12个月体重下降率(%EWL)(51.6±12.9%, 56.5±13%, 63.9±13.3%)明显高于LSG组(40±12.8%, 45.1±15.5%, 43.9±10.4%)。因此认为对于超级肥胖病人来说，LRYGB术减重效果优于LSG。Tagaya对比BMI<50 kg/m2和≥50 kg/m2LSG减重效果。发现术后12个月两组平均BMI分别为27.8和52.2 kg/m2，术后18个月分别为29.7和45.5 kg/m2。作者认为亚洲肥胖群体BMI多<50 kg/m2，单做LSG会获得较好减重效果。对于BMI≥50 kg/m2的超级肥胖患者则需要二期手术。

为了进一步加强LSG减重效果，不少作者尝试LSG附加各种转流手术。主要包括3种类型，即LSG附加小肠转流、回肠间置和转流+间置。小肠转流类型包括空回肠Roux-Y式吻合、空回肠侧侧吻合和十二指肠空肠转流。所有这些各种转流术的目的，就是让食物较早进入下端肠段，一方面减少吸收，另一方面较早刺激末端回肠，刺激GLP-1、PYY等激素释放，增强减重与纠正代谢紊乱的效果。LSG附加空回肠侧侧吻合是比较简单、有效、对生理影响较小的术式。一组对照研究资料表明，LSG附加空回肠侧侧吻合术后12个月平均体重下降50kg(19-82.4kg)，而仅作LSG者术后平均体重平均下降38.5kg(26.4-63.5kg)。术后12个月两组BMI分别为29.4 (22.8–36.4)和31.8 (24–43)kg/m2。表明加做空回肠侧侧吻合能够明显增加减重效果。

LSG对代谢综合征具有显著的改善作用。一组204例LSG手术资料表明，其中高血压、糖尿病、高血脂、睡眠呼吸暂停治愈与缓解率分别为97.5%、98.3%、96.9%和97.3%。我们肥胖伴有2型糖尿病的患者，术后1个月内血糖均恢复正常，无需药物治疗。5例伴有高血压的患者在减重手术后短期血压即恢复正常。24例肥胖伴多囊卵巢综合症的患者，常年月经稀发，多在手术后数日来首次月经，22例LSG术后月经完全恢复正常，并且睾酮水平下降，多毛、痤疮、皮肤粗糙消失，恢复女性特征。睡眠呼吸暂停改善也非常突出。患者在术后短期嗜睡、打鼾等明显改善。由于上述代谢改善都在术后初期，所以不能用体重下降来解释。以往所说的前肠、后肠学说很难解释LSG术后的代谢改变。因为LSG手术消化道的连续性没有改变，不存在旷置前肠的问题。食物到达后肠的时间也不像胃转流术那么早。究竟是什么原因导致减重手术后代谢综合征快速缓解?我们近期提出了胃中心学说(stomach center theory)，试图解释这一未知现象。胃是一个神秘的内分泌器官，具有许多已知和未知的内分泌功能。解释减重手术后唯一途径是胃中心说，其关键环节在胃大弯。胃大弯很可能存在某种特殊细胞，产生特殊的、尚未知的因子，参与调解重要的代谢过程。胃袖状切除后胃大弯被切除;胃转流术后食物绕过了胃，直接进入小肠;胃束缚术的束带作用，使进入胃内的食物数量减少、速度减慢。这三种手术方式都减少了食物对胃的刺激。很有可能导致某种特殊因子分泌减少，从而使胰岛素抵抗得以缓解，交感神经张力降低，从而导致糖尿病、高血压、多囊卵巢综合症等代谢性疾病得以缓解。

三.LSG与LRYGB的对照研究

三种减重手术方式中，由于胃束缚术会发生束带并发症，应用日益减少。腹腔镜胃袖状切除是相对较新的减重手术方式。其相对操作简单、并发症发生几率较低、术后营养不良等发生机会较少，这是公认的事实。但是其是否能达到同LRYGB同样的减重与代谢病改善效果，仍是值得研究的问题。如果LSG能够达到同胃转流术同样的效果，是否能替代胃转流术呢?

Vidal等一项临床对照研究资料表明，LSG和LRYGB平均手术时间分别为93min和153min，术后并发症发生率分别为4.4%和21.5%, 2型糖尿病缓解率分别为66%和80%。瑞士一项217例多中心随机对照研究资料表明，LRYGB组重要并发症(包括出血、梗阻、漏、感染)11例，而LSG组仅2例。两组并发症发生率分别为17.2%和8.4%。术后3年BMI下降无显著差别。胃转流术反流性食管炎改善率高于LSG，其他代谢性疾病(包括糖尿病、高血压、睡眠呼吸暂停、高血脂等)治愈与缓解率无显著差别。作者认为同LRYGB相比，LSG手术时间短、并发症发生率低。两组减重、代谢疾病改善和术后1年生活质量并无差别[13]。Zhang等的研究亦得出同样结论。

另一项前瞻性随机对照研究比较了LSG与LRYGB对血糖和脂类代谢的影响。结果表明，LSG同LRYGB在体重下降、多余体重丢失率、BMI下降方面无显著差别，对糖尿病和血脂控制方面效果一样。不同之处在于LRYGB在降低胆固醇方面优于LSG。既往多用前肠、后肠学说解释RYGB术后血糖的改变。认为是由于RYGB旷置了前肠，食物较早刺激后肠，引起GLP-1、PYY等激素释放增加，从而起到代谢改善的效果。Peterli一项前瞻性对照研究结果表明，两组体重下降指标无显著差别，LSG术后前肠激素ghrelin低于、CCK高于RYGB;而两组术后的后肠激素GLP-1和PYY则无显著差别。LSG手术未旷置前肠，也不存在食物较早刺激回肠的问题，为何也能引起GLP-1和PYY升高?作者认为旷置前肠并非减重手术后血糖改善的唯一机制，而前后肠激素平衡或许是理解其机制的关键所在。

在LRYGB作为主流减重手术方式时期，术后需要常规补充各种营养物质，尽管如此，也常见各种营养物质缺乏。Gehrer等对136例减重手术病人进行了临床对照研究，其中86例行LRYGB，50例行LSG。术前检查57%具有至少一项营养缺乏，23%伴有维生素D缺乏。术后随访36个月，LRYGB组维生素B12和维生素D显著缺乏，部分患有甲状旁腺激素升高。而LSG组主要表现为叶酸水平降低，但并无显著差别。提示LSG术后营养状况优于LRYGB。

综上所述，跟传统的减重手术方式LRYGB相比，LSG手术相对简单、并发症发生率低、术后营养问题较少。LSG可以达到与LRGB同样的减重与改善代谢性疾病效果。因此，对于非超级肥胖人群，LSG应该作为减重及改善代谢性疾病的首选术式。