医生提醒：谨防血管性认知障碍导致痴呆

　　顾建文，博士导师、神经外科学教授，空军总医院副院长。

　　血管性认知功能障碍( VCI) 包括血管性痴呆( VD) 和非痴呆性血管性认知功能障碍( VCIND) 两个重要部分，VCIND 是VD 的前期，其认知功能障碍程度轻，并且具有可逆转性，因此研究VCIND 进展为VD 的危险因素有着重要的实际意义和社会意义。

VCI 是由脑血管病危险因素( 包括高血压、糖尿病和高血脂等) 、明显的脑血管病( 急性脑梗死和脑出血等)或不明显的脑血管病( LA 和慢性脑缺血)引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征。VCIND 是处于认知功能正常和VD 之间的过渡状态。因血管因素是可控制的，对于VCI 患者进行早期干预治疗可以降低其发病率。有研究表明，VCIND 2 a 内有40% 进展为痴呆。Solfrizzi等研究显示，VCIND 发生率为9.6%，其向痴呆的转化率为认知功能正常人群的3 倍。Delano-Wood等研究显示，脑深部的白质疏松比脑室周围的白质疏松对认知功能的影响更显著。而梗死数量及梗死部位的分布情况都可以促使认知能力减退，因此分析VCIND 进展为VD 的危险因素，早期采取积极有效的预防措施，对降低VD 的发病率有至关重要的作用。

基底节区、额区、丘脑部位的梗死病灶数量与LA 评分是进展为VD 的独立危险因素，每增加一个梗死病灶数或LA 分值每增加1 分均加重进展为VD 的风险。国内的一项研究也证实，梗死部位和梗死数量是皮质下缺血性血管性痴呆认知损害的独立预测因素，由此可见，通过对早期识别的VCIND 患者分析其影像学检查提供的梗死病变特点及LA 严重程度的相关信息，为预测可能进展成为VD 的风险提供一定的帮助。综上所述，梗死病灶部位和数量对VCIND 患者认知功能损害有重大影响，进行适当的药物治疗，预防脑梗死复发，是降低VD 发病率的关键。

临床测试VCIND 的脑梗死患者受试者纳入标准: ①年龄均<75 岁; ②缺血性脑卒中且头部MRI 显示有直径<2.0 cm 的深部病灶者; ③伴有认知功能下降( 主诉有认知功能减退症状或客观检查有认知功能损害的证据) ;④根据WHO《国际疾病分类》第10 版( ICD-10) 的诊断标准判断不能诊断为痴呆; ⑤日常生活能力量表( ADL) ≤23 分; ⑥签署知情同意书并能配合检查。排除标准: ①Hachinski 缺血计分表<7 分; ②24项汉密尔顿抑郁量表( HAMD) <8 分; ③耳聋、失语、严重抑郁焦虑等不能配合完成相关神经心理学评估者。既往史( 冠心病、高血压病、糖尿病) 、临床特征( 年龄、性别、受教育年限) 、影像学特征[脑白质稀疏(LA) 、梗死部位及数量等]，选用蒙特利尔认知评估量表( MoCA) 评价认知功能，同时对患者进行Hachinski评分、HAMD评分及ADL 评分。

每半年对患者进行一次神经心理评估，除给予患者缺血性脑血管病预防治疗措施外，要求患者在病情变化时及时就诊并通知随访医师，判断是否发生痴呆。依据ICD-10 VD 的诊断标准，结局事件定义为临床确诊为VD，进展时间定义为从患者确诊为VCIND 到发生VD 这段时间，对尚未进展的病例则用末次随访时间与确诊时间的间隔作为截尾数据处理。随访前影像学改变提供的在梗死部位及数量等方面所具有的特征。

影像学特征将大脑分为额区、颞区、基底节区( 壳核、尾状核、苍白球) 、顶枕区、丘脑、幕下区共6 个区域，分别记录各部位的梗死病灶数目。LA 判断的标准为在T2 加权像下存在侧脑室周围白质对称的高信号或其他位置皮层下白质不对称的高信号，参考2001 年Wahlund 等提出的分级方法，将左右半球各分成顶枕区、额区、颞区共6 个区域进行分区评分，每一部位的评分等级为0 ～3 分: 0分无病变( 包括脑室周围对称的界限清楚的“帽”或“带”) ; 1 分局灶病变; 2 分轻度融合性病变; 3 分弥漫性病变累及整个区域，伴有或不伴U 纤维受累，然后计算6 个部位的总和作为白质疏松的总分。