经前纵裂胼胝体入路切除脑室肿瘤技术

　　顾建文教授、空军总医院副院长、博士导师、中华医学会理事，全军神经外科专委会 副主委;擅长脑、脊髓肿瘤微创手术，完成各类手术6500台。完成大量重大事件急救任务。

　　第三脑室肿瘤指起源于第三脑室内部结构的肿瘤，或起源于其邻近结构的肿瘤而其瘤体大部突入第三脑室内者。国内外一向认为第三脑室前、中、后部anterior, middle or posterior third ventriclevia 位肿瘤切除Resection of tumors是神经外科领域中难度大及危险性高的手术，手术入路的选择尤为重要。临床症状为颅内高压引发的头痛，记忆力减退，视野缺损，精神症状，内分泌功能障碍，语言障碍，以及运动或感觉障碍。MRI 示肿瘤有明显强化，伴有出血或囊性变，脑积水。

手术方法采取经前纵裂胼胝体入路interhemispheric transcallosal approach 切除肿瘤。进入第三脑室，即显露中间部分及第三脑室中部结构。调整显微镜角度，向前显露第三脑室前部结构如终板、下丘脑，肿瘤切除完毕可显露鞍背、Willis 环及基底动脉;向后可显露第三脑室后部结构，如中脑导水管、松果体区结构等。肿瘤切除以囊内分块切除为主，逐渐分离瘤壁，术中保护大脑内静脉、丘脑及下丘脑等重要结构。术毕行第三脑室底造瘘，严格止血，并放置脑室内引流。 经前纵裂胼胝体入路切除第三脑室肿瘤手术体位，头高20°仰卧位，以冠状缝为后界，中线为内侧界形成的骨瓣，分离纵裂，显露双侧胼周动脉1E 分开胼周动脉显露胼胝体，侧脑室内，双侧大脑内静脉及其表面覆盖蛛网膜，双侧大脑内静脉间切开，从穹隆间进入第三脑室，第三脑室内，前方为第三脑室底造瘘口，后方为中脑导水管开口。经前纵裂胼胝体入路可以到达第三脑室的前、中、后部，并在直视下切除肿瘤，全切率高。该手术入路充分利用脑表面的无血管区、双侧胼周动脉及大脑内静脉间的自然间隙以及脑室的天然空间，为脑深部病变的暴露和切除创造有利条件。与其他第三脑室入路相比，该入路直视角度大，可暴露第三脑室前、中、后部相当大的范围;另外对血管特别是皮质引流静脉的影响小。MRI 证实本组病例的全切率在80%以上，除了与该手术入路、术中肿瘤显露的情况有关外，也与本组病例的病理类型有关系。颅咽管瘤、生殖细胞瘤、囊肿以及脑膜瘤为主，边界较为分明，易于分离及完整切除。无论术前有无脑积水，无论采取脑室镜还是开颅手术，第三脑室肿瘤术后脑积水的发生率在11%~40%。

肿瘤切除联合同期第三脑室底造瘘对脑积水有明显的缓解作用。目前对第三脑室的较小肿瘤且怀疑生殖细胞瘤可能时，立体定向放疗联合第三脑室底造瘘已成为常规术式。在不增加额外创伤的情况下，经前纵裂胼胝体入路较其他入路可以实现第三脑室肿瘤切除和同期第三脑室前部暴露及造瘘。经皮质入路行脑室内手术，术后癫疒间 的发生率较高，文献报道为6%~70%。但也有报道指出在第三脑室手术中经胼胝体入路的癫疒间 发生率高达25%。在胼胝体入路中，切开的组织均为白质纤维，癫疒间 的发生应与纵裂的过度牵引以及皮质表面引流静脉的损伤有关。将骨窗设定在冠状缝及其以前，与其他将骨窗设定在冠状缝后2 cm 略有不同。冠状缝以前的骨窗内区域是一个无皮质引流静脉的“无血管区”，结合稳定的术中牵开器，可减少皮质静脉受损的程度，从而降低癫疒间 的发生率。经前纵裂胼胝体入路的不足在于：由于胼胝体和穹隆间切口形成角度的限制，处理第三脑室前部累及额叶底部的区域较为困难。胼胝体切开的病人术后可能会出现失联合综合征、失读、失认、辨别能力下降。

Woiciechowsky 等报道胼胝体切开长度小于22 mm 不会导致永久的失联合综合征。综上所述：经前纵裂胼胝体入路能够暴露第三脑室前、中、后部肿瘤并行手术切除。该手术入路对血管的影响小，术者可在直视下切除肿瘤，手术全切率高。联合术中第三脑室底造瘘，术后并发症少，疗效好。